社區(qū)獲得性肺炎的診治2015ppt課件.ppt

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1、社區(qū)獲得性肺炎的診治云南省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李俊杰內(nèi)容提要第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴(yán)重程度的評價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評價(jià)和處理社區(qū)獲得性肺炎不是醫(yī)院獲得性肺炎，不是AECOPD，急性氣管炎，咽炎，感冒，重癥流感、、、、、、、、、、社區(qū)獲得性感染的診斷思路與治療原則一開始就正確從正確到準(zhǔn)確、適度2013年指南CAP致病原構(gòu)成CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>=65RR>=30舒張壓<=90/60BUN>7意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％05101

2、5202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原構(gòu)成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.培養(yǎng)大量的數(shù)據(jù)表明社區(qū)獲得性肺炎，尤其是門診患者，全球菌群組成類似。培養(yǎng)及抗原監(jiān)測復(fù)雜，主張經(jīng)驗(yàn)性治療典型肺炎非典型肺炎“經(jīng)典”非典型肺炎診斷線索癥狀體癥1.年齡<60y2.基礎(chǔ)疾?。ㄒ唬?.社區(qū)或家庭中發(fā)病4.劇咳5.相對緩脈6.胸部體癥很少

3、試驗(yàn)檢查7.血wbc很少8.X線，毛玻璃狀陰影或病灶迅速改變癥狀體癥癥狀體癥＋試驗(yàn)檢查9.涂片革蘭染色細(xì)菌（一）非典型肺炎細(xì)菌性肺炎≥3點(diǎn)≤2點(diǎn)≥5點(diǎn)≤4點(diǎn)日本CAP處理指南經(jīng)驗(yàn)關(guān)于猜細(xì)菌：年紀(jì)越大，支原體、衣原體感染的可能性越小，雖然在用呼吸喹諾酮，更多是兼顧軍團(tuán)菌等，莫西沙星還可以兼顧厭氧菌。經(jīng)驗(yàn)?zāi)挲g增長，人自身細(xì)菌由門診菌群向住院菌群變遷，抗生素覆蓋史加速這個進(jìn)程，由G+菌、非典型、病毒，逐漸變?yōu)镚-，尤其是其中腸桿菌科（大腸、肺克、奇異），呼吸科、干部科、ICU變?yōu)榉前l(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）。再有合并真菌感染，G+出現(xiàn)越來越少，如果出現(xiàn)基本是耐藥。

4、經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)性肺病的患者（支擴(kuò)，多年COPD，肺囊腫。。。。）基本定植數(shù)種細(xì)菌，不同的細(xì)菌有時表現(xiàn)為優(yōu)勢菌。其中銅綠假單胞菌是定植比例最高的。經(jīng)驗(yàn)?zāi)贻p人的肺炎很少出現(xiàn)呼吸困難，即使很重。除了抗生素外，肺炎治療最重要的就是痰液引流。經(jīng)驗(yàn)如果起始就并發(fā)膿毒性休克，主要還要看看其他感染源，尤其是血?？赡苁侵虏×軓?qiáng)的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌。指南是針對肺部的，如果源頭感染不在肺部，比如菌血癥，可能需要更強(qiáng)的抗生素。經(jīng)驗(yàn)?zāi)退幘膳?，都是越耐藥的?xì)菌常常致病力不是很強(qiáng)，致病力最強(qiáng)的一般是常見的。比如：鮑曼不動桿菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，致病力很弱。很多耐藥菌也可

5、以說成是“富貴菌”，沒有如此多的抗生素覆蓋史一般不會有，就像糖尿病“富貴病”。如果并發(fā)了膿毒性休克心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€體不能從抗微生物治療中受益治療改善血液動力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵SepticShock和難治性低氧血癥是最重要的死亡機(jī)制如何評價(jià)重癥感染1身份特殊，VIP，（常常大炮打蚊子，殺第一百，自損三千），“身份獲得性耐藥菌”。2、癥狀重、喘，一般都會發(fā)現(xiàn)，常常干擾抗生素療效評價(jià)。3、人比較緊張，被重視。4、人比較衰，一般情況差，抗生素療效如何評價(jià)。5、器官損傷重，器官丟失快。。。。。。。。危重病人三特點(diǎn)急性（多急）可逆性（越是急性，越是可逆）進(jìn)展性（器官丟失

6、的速度如何，預(yù)見，多米諾骨牌）抗感染效果不佳分析1、AECOPD、哮喘，總是喘息，未必都是感染的問題，也許需要調(diào)整激素、茶堿、β激動劑。2、感染源有多處，一般情況總是不見好，比如還有胸腔感染，腹腔感染，血流感染，3、慢性消耗性疾病，腫瘤終末期，怎么治，心情、精神不見好。。。。。4、抗生素沒有選對，療程，劑量、、、、5、出現(xiàn)了新的感染，感冒，喘息發(fā)作，甚至是二重感染。6、器官功能支持不夠，比如呼吸機(jī)。7、只關(guān)注肺部，沒關(guān)注心臟，營養(yǎng)，胃腸道。。。。。。。。。表1：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3°C)低體溫（核心溫度<36°C

7、）心率>90/min-1或多于兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上的正常年齡值呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）高血糖癥（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）且無糖尿病史炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000μL-1）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)<4000μL-1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10％幼稚細(xì)胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過>正常的值兩個標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原>正常值兩個以上的標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個標(biāo)準(zhǔn)差器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥（Pao2/Fio2<

8、300）急性少尿（盡管給予足夠的液體復(fù)