困難氣道講座課件

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1、如何應(yīng)對困難氣道？氣道問題是圍術(shù)期造成病人死亡常見原因之一麻醉不良結(jié)果的34%是因為氣道管理不當(dāng)所致：通氣不足、困難插管、誤入食管其中85%造成了患者死亡或腦損傷極度肥胖頸項強直張口受限（頜面部腫瘤、顳頜關(guān)節(jié)病變、燒傷后疤痕）小下頜舌肥大巨大甲狀腺腫肢端肥大癥睡眠呼吸暫停綜合征咽喉軟組織異常病史資料患者、男、39歲、66Kg聲嘶伴咳嗽9月，診斷“喉新生物”支撐喉鏡下活檢術(shù)既往史和實驗室檢查否認(rèn)既往高血壓、心臟病及其他器質(zhì)性疾病常規(guī)實驗室檢查基本正常心電圖和胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常手術(shù)麻醉過程-18:30Bp120/80mmHg,HR80次/分,SpO296%；9:00面罩

2、給氧，氧流量5L/min，SpO2從96%上升到98%，3分鐘后開始麻醉，給予Midazolam1mg，Propofol100mg，吸入8%七氟烷，給予Scoline100mg，肌顫消失后插管。手術(shù)麻醉過程-2暴露會厭，挑起會厭見菜花樣組織，在其左側(cè)可見一開口，將ID6.0mm加強型氣管導(dǎo)管放入開口處，退管芯，插入深度24cm，手控呼吸，聽診雙上肺均有呼吸音，改機控，固定導(dǎo)管，吸入七氟烷，靜脈泵入Propofol、Remifentanil維持，靜脈推注地塞米松10mg。手術(shù)麻醉過程-39:06HR62次/分，SpO298%，Bp107/65mmHg；9:09SpO2

3、開始下降，改手控呼吸，SpO2仍緩慢下降，停用麻醉藥，雙上肺可聽到呼吸音，右下肺無呼吸音，吸引氣管導(dǎo)管通暢，無血液和分泌物立即行氣管切開術(shù)。手術(shù)麻醉過程-49:11SpO2下降至77%，HR94次/分，Bp92/56mmHg，隨后SpO2快速下降至40%，HR110次/分，PETCO2曲線呈直線；在氣管切開處置入ID6.0mm氣管導(dǎo)管，病人有嗆咳反射,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅，SpO2回升并出現(xiàn)正常PETCO2曲線。www.themegallery.com病例2男性，47歲診斷：左股骨骨折擬行左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)www.themegallery.com既往史：強直性脊柱炎

4、30余年高血壓病史，未正規(guī)治療1989年曾在椎管內(nèi)麻醉下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)www.themegallery.com術(shù)前檢查：心電圖，血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能基本正常、心肺檢查無異常胸片示脊柱呈竹節(jié)樣改變，生理曲度消失，www.themegallery.comwww.themegallery.com頭頸活動度為零，枕墻距約為10cm張口度4cm甲頦距離5cmMallampati分級Ⅲ級氣道評估：www.themegallery.com麻醉準(zhǔn)備：普通喉鏡困難喉鏡可視光杖改用纖支鏡引導(dǎo)氣管插管www.themegallery.comwww.themegallery.com

5、患者轉(zhuǎn)歸14：00患者恢復(fù)意識，并咳出血性物15：04血氣分析pH7.383，PaCO236.8mmHg,PaO2132.9mmHg16：30帶管送入ICU，此時SpO297%www.themegallery.com4月1日胸片示右上肺感染血氣分析:pH7.4,PaO2:82.4mmHg，PaCO241.6mmHg。4月2日行氣管切開。www.themegallery.com討論麻醉方法選擇：椎管內(nèi)麻醉？神經(jīng)阻滯？全身麻醉？www.themegallery.com討論誘導(dǎo)方法選擇：快誘導(dǎo)？慢誘導(dǎo)？ASA索賠項目自1985年美國麻醉醫(yī)師責(zé)任賠償委員會開始對麻醉索賠進(jìn)行

6、具體分析，構(gòu)成ASA索賠項目建立一個有關(guān)不良麻醉后果索賠的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫其資料來自全美14500位麻醉醫(yī)生資料和37所醫(yī)療責(zé)任保險機構(gòu)目前數(shù)據(jù)庫內(nèi)已有8400個案例，大部分集中在1980年至2002年神經(jīng)損傷術(shù)后失明記錄術(shù)中知曉ASA責(zé)任賠償委員會監(jiān)督進(jìn)行的索賠項目困難氣道的發(fā)生概率例數(shù)面罩通氣困難/失敗喉鏡暴露3/4級困難插管>3次插管失敗參考文獻(xiàn)185000.01%2.5%0.3%Ross,199415001.8%1.8%0.13%Rocke,199233258.5%1.9%Rose,199664771.5%1.7%Rose,199633123.8%Davis,1

7、994105070.07%El-Gansouri,1996156160.025%1.15%0.28%Dhaliwal,1996困難氣道的定義1993年ASA：受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，試插3次以上或操作時間超過10min才成功面罩通氣困難、喉鏡窺視困難和氣管內(nèi)插管困難困難氣道的分類通氣困難和插管困難急癥氣道和非急癥氣道已預(yù)料的困難氣道和未能預(yù)料的困難氣道穩(wěn)定性氣道:清醒狀態(tài)下的自主呼吸、氣管內(nèi)插管和氣管切開過渡性氣道:托下頜通氣、口咽通氣道、喉罩、食道氣道聯(lián)合導(dǎo)管以及環(huán)甲膜穿刺先天性、創(chuàng)傷、腫瘤致口腔頜面部畸形燒傷后疤痕粘連致小口畸形