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1、對氣道困難的回顧與認(rèn)識市中心人民醫(yī)院麻醉科什么是氣道困難？至今無統(tǒng)一的定義喉鏡(內(nèi)窺鏡)看不到喉頭及周圍組織無法插管氣道困難影響評估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素：?操作人員技術(shù)水平?操作人員心理壓力?操作嘗試次數(shù)?每次操作的損傷程度?患者病理生理變化?臨床設(shè)備條件Difficultairway?先天性顱頜面畸形?創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損?燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連?手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常?顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直?肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌造成氣道困難的常見疾患其它的可能致氣道困難因素妊娠、飽食、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等目前普遍認(rèn)可的診斷體征?有
2、無小下頜?有無舌底組織肥大?有無頸椎病變?有無張口受限?有無其他頜面缺陷?有無睡眠呼吸暫停綜合征?有無咽喉軟組織異常缺陷定義不確定無法統(tǒng)計(jì)真正發(fā)生率沒有一個精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評估標(biāo)準(zhǔn)無統(tǒng)一的預(yù)測手段文獻(xiàn)報(bào)道氣道困難的發(fā)生率存在差異1%～3.5%臨床采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一喉鏡暴露3次以上仍無法插管具有上述明"困難體征"氣道困難氣道困難在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下，患者發(fā)生面罩通氣和/或氣管插管困難1993年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)建議定義氣管插管困難常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘 或嘗試3次以上插管失敗面罩通氣困難面罩給予純氧和正壓通氣中出現(xiàn)通氣不足，麻醉前SpO2>
3、90％者無法維持SpO290％以上氣道困難為采用最適宜的方法包括使用直接喉鏡和導(dǎo)管芯無法完成氣管插管英國麻醉醫(yī)師學(xué)會建議作以下定義認(rèn)識氣道困難的重要性與必要性氣道（airway,A）是心肺腦復(fù)蘇ABC治療步驟中的"A"氣道是圍術(shù)期安全措施中最先應(yīng)予以關(guān)注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手術(shù)麻醉順利實(shí)施的手段氣管插管現(xiàn)代麻醉的重要技術(shù)20世紀(jì)前很少使用一次大戰(zhàn)廣泛用于涉及氣道或保護(hù)氣道預(yù)防誤吸的手術(shù)中肌松藥進(jìn)入臨床后成為維持基本呼吸運(yùn)動的一項(xiàng)必需技術(shù)一組醫(yī)療責(zé)任事故及相關(guān)索賠分析資料(80年代)英國Green和Talyor報(bào)道麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過1/3
4、病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關(guān)澳大利亞Hollland發(fā)現(xiàn)109例麻醉致死亡事故中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥約占69%其中誤吸胃內(nèi)容物占40%，無法維持氣道通暢約占13%，插管入食管占4%美國ASA報(bào)告1541例索賠案例中,氣道嚴(yán)重并發(fā)癥占522例（34%）其中,約85%為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）氣道問題?麻醉引起腦損傷和死亡的最常見原因?氣管導(dǎo)管誤入食管為主要因素?預(yù)先識別可能出現(xiàn)插管困難的病例?及時發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管插入食管?改進(jìn)插管技術(shù)和插管失敗的處理方法?加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸監(jiān)測?預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸降低氣道嚴(yán)重并
5、發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率1984年前幾乎沒有對識別插管困難進(jìn)行預(yù)測研究Cormack及Lehane根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級1級和2級極少會出現(xiàn)困難3級可能無明顯"困難體征"，會遭遇意想不到的插管困難4級常伴明顯解剖異?；驈埧谑芟?，多已預(yù)知有插管困難存在預(yù)先識別可能出現(xiàn)插管困難的病例Cormack及Lehane分級ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉頭分級?對所有麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管失敗的操作訓(xùn)練?在無困難的病例上模擬插管困難的操作?對所有病例都應(yīng)該建立一套有效的識別插管困難的方法Cormack和Lehane建議1983年Mallampati描述了一種口咽部的檢查方法1
6、987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)檢查者所見軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁的可見度分為4個等級Mallampati試驗(yàn)ⅠⅡⅢⅣMallampati試驗(yàn)術(shù)前按Mallampati試驗(yàn)估計(jì)氣道插管時按Cormack和Lehane分級評估聲門可見度結(jié)果：診斷率約為55%，誤診率約為6%15例Mallampati3級病例中，1例插管順利，9例Cormack3級,5例Cormack4級9例Mallampati4級病例中,僅5例被證實(shí)為Cormack3級在一項(xiàng)210例預(yù)測研究中Mallampati試驗(yàn)的影響因素?患者在作試驗(yàn)中發(fā)音?舌背上抬?觀察者視線角
7、度差異張口度正常值>=3厘米（二指）<3厘米,有插管困難可能甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管<6厘米(三指),無法用喉鏡插管頸部屈伸度最大限度地屈頸到伸頸的活動范圍正常值>90度(從中立位到最大后仰位可達(dá)35度) <80度,易造成插管困難經(jīng)X片、CT和MRI檢查來測量正常值從C4到C1漸增C1-C2伸展度為25度寰枕關(guān)節(jié)伸展度達(dá)35度頸部關(guān)節(jié)伸展度臨床上寰枕關(guān)節(jié)伸展度的測量方法Wilson等人發(fā)現(xiàn)5個簡易的預(yù)測估計(jì)因素依次為體重、頭頸部活動度、下頜活動度、下頜退縮及齙牙每個因素分配0～2分,總分
