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1、急性腎功能衰竭的監(jiān)護解放軍第五醫(yī)院ICU李榮2011年5月5日目標急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理急性腎衰竭（Acuterenalfailure,ARF）腎功能在短時間內(nèi)急劇下降代謝廢物蓄積、尿量減少水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂可伴全身各系統(tǒng)并發(fā)癥急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的
2、臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理急性腎衰竭的病因分類腎前性（腎臟低灌注）一般無腎小管組織學損傷腎實質(zhì)性（腎臟本身疾?。┘毙阅I小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）占50%腎后性（尿路梗阻）從腎盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻腎前性腎性腎后性腎前性ARF絕對血容量不足相對血容量不足腎內(nèi)血流動力學改變尿路梗阻，排尿不暢輸尿管膀胱輸尿管擴張腎盂積水腎后性ARF尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前列腺增生腫瘤腎性ARF有毒植物生物毒素腎毒性藥物造影劑損害急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)
3、急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理腎小管因素腎小管液反漏腎血流動力學異常發(fā)病機制急性腎小管壞死腎小球通透性改變從基底膜剝脫壞死細胞阻塞管腔腎小管因素原尿腎小管上皮細胞受損腎血管因素Ca2+ETATIINOPGE2PGI2腎血流量下降 腎內(nèi)血流重新分布腎小球濾過減少急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理臨床表現(xiàn)起始期維持期恢復(fù)期臨床分期?多重致病因素打擊?最初無實質(zhì)性腎損傷?可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)?若損傷加重，GFR下降起始期少尿、腎損害全身多系統(tǒng)受累水電解
4、質(zhì)酸堿失衡維持期?尿量改變：少尿：＜400ml/24h無尿：＜100ml/24h非少尿型＞400ml/24h?代謝性酸中毒生成過多、排酸減少?高鉀血癥組織分解、排鉀減少?低鈉血癥水潴留、稀釋性低鈉水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂并發(fā)癥血液消化呼吸循環(huán)神經(jīng)惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血消化系統(tǒng)咳嗽、咳痰胸痛、憋氣呼吸困難呼吸系統(tǒng)心力衰竭肺水腫心律失常循環(huán)系統(tǒng)意識障礙、昏迷抽搐、躁動神經(jīng)系統(tǒng)出血傾向貧血血液系統(tǒng)恢復(fù)期?腎小管上皮細胞再生、修復(fù)?腎小球濾過率逐漸恢復(fù)?尿量增多、多尿期?少數(shù)遺留腎臟永久性損害急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰
5、竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理實驗室檢查血液檢查尿液檢查影像學檢查腎活檢血液檢查血尿素氮、血肌酐升高血鉀升高酸中毒、血PH降低輕、中度貧血尿液檢查急性腎小管壞死腎前性少尿尿常規(guī)尿蛋白+～++，常以中小分子蛋白為主；尿沉渣：腎小管上皮細胞、上皮細胞管型、顆粒細胞管型，少許紅細胞、白細胞基本正常尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mOsm/L）<350>500尿/血滲透壓<1.1>1.3.尿鈉（mmol/L）.>40<20尿/血肌酐<20>40血尿素氮/血肌酐>10>10鈉排泄分數(shù)>2<1腎衰指數(shù)>2<1腎濾過鈉排泄分數(shù)(%)=(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)X10
6、0%腎衰指數(shù)=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)影像學檢查泌尿系超聲影像尿路梗阻急、慢性腎功能不全CT、逆行性或下行性腎盂造影CT血管造影、MRI或放射性核素檢查、腎血管造影：血管閉塞病變腎活檢腎活檢的指征：腎性ARF排除了腎前性和腎后性因素難以明確病因臨床表現(xiàn)不典型無法解釋的腎功能急劇下降急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理治療要點糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷維持體液平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染心力衰竭透析治療比如各種外傷、心力衰竭、急性失血積極處理血容量不足、休克和感染應(yīng)停
7、止用影響腎灌注或有腎毒性的藥量出為入每天的尿量+500ml補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細胞的修復(fù)和再生10%糖鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注5%碳酸氫鈉靜嘀50%高糖50ml+RI10U緩慢靜注鈉型離子交換樹脂透析盡早清除體內(nèi)多余的水份和毒素糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率放寬對液體、熱量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)物質(zhì)攝入量的限制，有利于腎損傷細胞的修復(fù)再生多尿期的治療治療重點為維持水、電解質(zhì)和
