急性腎功能衰竭ppt課件

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1、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起腎小球?yàn)V過(guò)功能短時(shí)間內(nèi)迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。當(dāng)前ARF死亡率仍高達(dá)50~70%，早期診斷，及時(shí)治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。急性腎功能衰竭ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血腎前性ARF病因血管內(nèi)血容量減少低心輸出量性心臟疾病全身血管阻力下降嚴(yán)重腎血管收縮腎前

2、性ARF病因血管內(nèi)血容量減少出血細(xì)胞外液消耗胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚丟失：燒傷細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門(mén)脈高壓腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞腎前性ARF病因全身血管阻力下降敗血癥藥物：降低后負(fù)荷藥物，降血壓藥嚴(yán)重腎血管收縮藥物：NSAIDs，環(huán)胞菌素，二性霉素B敗血癥肝腎綜合征應(yīng)激狀態(tài)：全麻，手術(shù)腎前性ARF病因腎后性ARF病因腎

3、盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動(dòng)脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎R(shí)PGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎感染，過(guò)敏，藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發(fā)性骨髓瘤ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎小管細(xì)胞損傷AR

4、F發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎血流量減少腎內(nèi)血液重新分布-入球小動(dòng)脈收縮，腎血管阻力上升RAS系統(tǒng)被激活前列腺素拮抗物增加內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加一氧化氮釋放受損RBC在髓質(zhì)外微循環(huán)被吞噬，RBC淤積腎缺血致細(xì)胞內(nèi)鈣離子集聚，細(xì)胞死亡髓質(zhì)缺血，髓袢升枝粗段損傷，小管液濃度升高，致密斑近球細(xì)胞分泌腎素增加，小球血管收縮，GFR下降腎小管細(xì)胞損傷腎小管阻塞腎小管反漏ARF發(fā)病機(jī)理ARF病理表現(xiàn)中毒型近曲小管壞死多累及細(xì)胞本身小管基膜完整缺血型葉間動(dòng)脈末梢部分最早受累（皮質(zhì)區(qū)小管，髓袢升枝和遠(yuǎn)端小管病變分布不均勻，嚴(yán)重波及腎小管各段及集合管基膜

5、破裂、破潰，間質(zhì)水腫，細(xì)胞不能再生醫(yī)源性急性腎功能衰竭直接造成的原因腎前性細(xì)胞外液容量不足血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴(yán)重感染敗血癥等造成的疾病手術(shù)晚期心血管疾病惡性腫瘤HIV感染多臟器衰竭器官移植后醫(yī)源性急性腎功能衰竭診斷與鑒別診斷病史腎前性，腎性，腎后性低血容量及其原因藥物史發(fā)病前近況體檢尿量及常規(guī)尿指數(shù)腎活檢及其他必要的檢查ARF尿液診斷指數(shù)腎前性腎性鏡檢尿比重滲透壓(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr腎衰指數(shù)[UNa/(Ucr/Pc

6、r)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1顆粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1ATN臨床表現(xiàn)分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢復(fù)期腎前性ARF治療策略血管內(nèi)血容量減少治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因輸血、等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖，適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險(xiǎn)性治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動(dòng)率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿。腎前性ARF嚴(yán)重血管收縮肝

7、腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN目前尚無(wú)逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用預(yù)防治療原發(fā)病上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量檢測(cè)調(diào)整有關(guān)藥物劑量避免過(guò)高血鈣ET-1拮抗劑預(yù)防藥物中毒監(jiān)測(cè)藥物濃度調(diào)整給藥方式無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷以等滲鹽水持續(xù)點(diǎn)滴優(yōu)于一次性高濃度注射氨基糖甙類抗菌素每日給藥一次較每日2~3次給藥腎毒性小非離子造影劑適用于有腎損害者應(yīng)用ATN確立診斷后的治療基本原則防止危及生命的并發(fā)癥最大可能恢復(fù)腎功能治療原發(fā)病糾正血容量，必要可用血管活性藥物選擇腎毒性最小、腎外并發(fā)癥最少藥物，注意調(diào)整劑量避免和推遲引

8、起腎損傷的診斷和治療措施每日監(jiān)測(cè)血容量、營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)防止其他并發(fā)癥ARF非透析療法飲食熱量：30~35kCal/kg.d蛋白質(zhì)：高生物效價(jià)，0.6g/