重癥登革熱的早期診斷及救治--國(guó)家登革熱診療指南2014版解讀課件

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1、重癥登革熱的早期診斷及救治--國(guó)家登革熱診療指南2014版解讀登革熱診療指南制定背景登革熱由全球最重要的蟲媒傳染病2009年WHO發(fā)布新版診斷治療及預(yù)防指南2013年我國(guó)暴發(fā)近來最嚴(yán)重疫情及重癥病例重癥病例的臨床特征與國(guó)外有所不同廣東等地出臺(tái)了登革熱診療指引（2013年版）今年登革熱疫情嚴(yán)峻，重癥病例多登革熱診療指南起草過程衛(wèi)生部臨床專家組2013年在云南試行重癥登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；2014年5月在廣東省登革熱診療指引基礎(chǔ)上形成初稿；2014年7月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織專家在北京對(duì)指南進(jìn)行討論、修改、定稿；8月26日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布關(guān)于印發(fā)登革熱診療指南（2014版）的通知【國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2014第

2、746號(hào)】目前登革熱防治存在問題1.基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)登革熱早期診斷，尤其是重癥病例的識(shí)別及其救治缺乏經(jīng)驗(yàn)。2.現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中無重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床組織搶救，貽誤救治時(shí)機(jī)。3.實(shí)驗(yàn)室早期診斷技術(shù)有待提高。4.醫(yī)務(wù)人員對(duì)新版登革熱診療指南不熟悉病原學(xué)及流行病學(xué)登革病毒屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為3-15

3、天，一般5-8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。急性發(fā)熱期急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃。部分病例雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹：第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及”皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。極期表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明

4、顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開始。常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降。血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。少數(shù)無明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時(shí)處理，可發(fā)生重要器官損害?？沙霈F(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛

5、、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等。恢復(fù)期表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。WBC計(jì)數(shù)開始上升，PLT計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱WHO登革熱嚴(yán)重性分類有預(yù)警征無預(yù)警征有預(yù)警征1.嚴(yán)重血漿滲漏2.嚴(yán)重出血3.嚴(yán)重器官損害疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住/旅行發(fā)熱且滿足2個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)：1.惡

6、心、嘔吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂試驗(yàn)陽性5.白細(xì)胞減少6.預(yù)警征中任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室確診登革熱預(yù)警征1.嚴(yán)重腹痛2.持續(xù)嘔吐3.臨床液體積聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝腫大超過2cm7.HCT增加8.血小板顯著下降1.嚴(yán)重血漿滲漏休克（DSS）伴呼吸困難的液體積聚2.嚴(yán)重出血通過臨床醫(yī)生評(píng)估3.嚴(yán)重器官損害AST/ALT≥1000U/L意識(shí)障礙、腎衰等登革熱±預(yù)警征重癥登革熱登革熱±預(yù)警征的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO.2012.HandbookforClinicalManagementofDengue.重癥登革熱的高危人群1.65歲以上老人；2.伴糖尿病、高血壓、冠

7、心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦或嬰幼兒等。重癥病例的臨床預(yù)警指征退熱后病情惡化；嚴(yán)重腹部疼痛；持續(xù)嘔吐；四肢濕冷；昏睡或易怒/煩躁不安；明顯出血傾向；肝腫大>2cm；少尿等重癥實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征血小板快速下降（小于50×109/L）；紅細(xì)胞比容升高（HCT＞20%）；常見并發(fā)癥中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過量；電解質(zhì)及酸堿失衡；精神異常；急性血管內(nèi)溶血等。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常