單純性胸腔積液的胸腔穿刺技巧

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1、單純性胸腔積液的胸腔穿刺技巧編者按：2014年6月18日的"JAMA回望"欄目中，全文刊發(fā)了Kaunitz博士1939年9月30日在JAMA上發(fā)表過的一篇文章。盡管該文初次發(fā)表距今已有75年的時間，但至今仍有較高的臨床價值，現(xiàn)將全文編譯如下，希望能得到廣大戰(zhàn)友的歡迎與評論?，F(xiàn)代檢查方法，特別是X線攝片技術(shù)，極大地促進(jìn)了胸腔積液的診斷進(jìn)展。但盡管如此，一些經(jīng)驗豐富的的臨床醫(yī)生，在有明確胸腔積液證據(jù)而進(jìn)行胸腔穿刺時，還是經(jīng)常會遭遇到"干抽"的窘境，甚至同一患者在同一天由另一醫(yī)生將進(jìn)針點升高一個或兩個肋間后，成功施行了胸腔穿刺術(shù)，這種讓人更為尷尬的場面也時有所見。在大多數(shù)情況下，單純性胸腔

2、積液患者在胸腔穿刺時出現(xiàn)"干抽"現(xiàn)象，是由于操作者希望盡量為患者抽干所有的積液所致。此時，操作者不管患者的身體狀況如何，一律將其置于坐位，并從較低的肋間隙進(jìn)針，結(jié)果就常會發(fā)生穿刺針刺入膈肌，而抽不到積液的情況。與那些液氣胸患者以及因腫瘤或胸膜粘連而使胸片變得復(fù)雜和變形的患者不同，單純性胸腔積液患者出現(xiàn)胸腔穿刺失敗的一個主要原因，在于操作者對于胸片上胸腔積液標(biāo)志的意義理解不清。在X射線檢查技術(shù)出現(xiàn)以前，許多臨床醫(yī)生完全根據(jù)胸部叩診濁音所得到的上緣平面，將胸腔積液的上緣描述為弧形或水平狀。許多外國教材中所提到的Damoiseau氏曲線可能是有關(guān)這一問題最早的描述。而在美國，教科書將積液的

3、上緣描述為Ellis曲線。然而，這些線并不能真實地代表積液的上緣。為了理解方便起見，我們可以可將單純性胸腔積液患者進(jìn)行X線檢查時可見到的相關(guān)區(qū)域，自下而上依次分為以下三區(qū)：1.X線不透區(qū)，即肺部以下的區(qū)域，X線檢查時表現(xiàn)為高密度的陰影。2.X線半透區(qū)，即介于肺和胸壁之間的區(qū)域，X線檢查時表現(xiàn)為模糊的陰影，但其外側(cè)的密度較高。3.X線可透區(qū)，此區(qū)也介于肺和胸壁之間，但其內(nèi)的液體太薄，以致除其外側(cè)部分外，無法形成X線下可見的陰影。在上述的第二和第三區(qū)域內(nèi)，通過觀察自下而上逐漸變細(xì)的弧形高密度陰影，可以很容易地估算出不同層面胸腔內(nèi)液體的含量。而事實上，這一逐漸變細(xì)的弧形高密度陰影正是滲入到

4、肺和胸壁之間的積液側(cè)視圖，弧形陰影的尖端即代表積液的上緣。使用上述三區(qū)作為胸腔穿刺時的標(biāo)志，或許可以幫助我們更精確地選擇胸腔穿刺點。根據(jù)作者的習(xí)慣，對于中等量的胸腔積液，應(yīng)該在腋后線相當(dāng)于上述第一區(qū)與第二區(qū)交界處進(jìn)針。這也相當(dāng)于胸部叩診時絕對濁音開始的部位。對于胸腔積液量更多的患者，從該穿刺點以下進(jìn)針，大多也可以取得成功；然而，對于積液量較少的患者而然，使用上述穿刺點可能會在不知情的情況下刺到膈肌，這在叩診時肝濁音區(qū)與積液濁音區(qū)易于融合，且X射線檢查時肝臟、膈肌以及積液影易于重疊的右側(cè)胸腔積液時尤其常見。對于因體格虛弱而不宜采用直立位穿刺的患者，采用斜倚位穿刺或許更有利。通常，對于右

5、側(cè)胸腔積液的此類患者，可讓其右胸斜倚在床的右邊，左側(cè)胸腔積液則與之相反。進(jìn)針位置可選擇在腋后線附近的一個肋間隙。在這種位置下穿刺，積液會因重力作用流向穿刺部位，從而更有利于抽吸完全。重點在嘗試胸腔穿刺術(shù)前，熟悉胸腔積液放射學(xué)標(biāo)志的意義非常重要。通過特殊的影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)確知，單純性胸腔積液的上緣會超出肺部叩診的濁音區(qū)以及放射學(xué)高密度陰影的上緣很多?；趯渭冃孕厍环e液的放射學(xué)分區(qū)，提出幾點可更準(zhǔn)確確定胸腔穿刺進(jìn)針部位的方法。