高血糖危象指南詳解版上課講義.pptx

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1、中國高血糖危象的診斷與治療指南CHINAGUIDELINEFORHYPERGLYCEMICCRISIS陸菊明解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率誘因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.誘因舉例

2、糖尿病新發(fā)/控制不佳/治療中斷/胰島素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部嚴(yán)重疾病/腦血管意外/嚴(yán)重?zé)齻?腎衰藥物噻嗪類利尿劑/β-受體阻滯劑/苯妥英鈉/糖皮質(zhì)激素/地達(dá)諾新/順鉑（Cisplatinum），L-門冬酰胺（L-asparaginase）/生長激素抑制激素/靜脈輸入營養(yǎng)液（Hyperalimentation）藥物濫用酒精/可卡因DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿有效滲透壓=2*（血[Na]+血[K])+血糖DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動脈血pH7.25-7

3、.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mOsm/kg陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷高血糖危象的治療補(bǔ)液胰島素補(bǔ)鉀補(bǔ)堿磷酸鹽治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低死亡率。DKA及HHS的補(bǔ)液治療確定補(bǔ)液程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流動力學(xué)

4、監(jiān)測評估血Na+濃度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同時輸入0.9%NaCl，取決于脫水程度0.9%NaCI250-500ml/h取決于脫水程度嚴(yán)重血容量降低血Na+升高高血糖危象時建議補(bǔ)液速度時間補(bǔ)液量第1小時1000-1500ml（視脫水程度可酌情增加至2000ml）第2小時1000ml第3-5小時500-1000ml/小時第6-12小時250-500ml/小時DKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注

5、0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達(dá)到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達(dá)到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*DKA及HHS的補(bǔ)鉀治療鉀優(yōu)先補(bǔ)鉀暫不補(bǔ)

6、鉀，每2h監(jiān)測一次K+濃度在每升液體中加入1.5-3.0gKCl保持血鉀濃度在4-5mmol/L確定腎功能尚可（尿量>50ml/h）K+<3.3mmol/LK+>5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的補(bǔ)堿治療碳酸氫鹽pH<6.9pH≥6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml無菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h無需補(bǔ)碳酸氫鹽每2小時重復(fù)一次，直至pH>7.0；每2小時監(jiān)測血K+DKA及HHS的磷酸鹽治療大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、貧

7、血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀過量會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。高血糖危象的并發(fā)癥治療低血糖：因DKA治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。低血鉀：為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2mmol/L之后，確實有足夠尿量的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。腦水腫：癥狀：意識障礙、昏睡、難以喚醒及頭痛。神經(jīng)功能減退迅速，

8、表現(xiàn)為躁動、二便失禁、視乳頭改變、心動過緩、呼吸停止。以下預(yù)防措施可能會降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險：對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于