微創(chuàng)射頻消融手術(shù)治療心房顫動.doc

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1、北京安貞醫(yī)院房顫診療中心孟旭寫在課前的話美國心臟病學(xué)會（ACC）2006年心房顫動治療指南指出，許多創(chuàng)傷更小的技術(shù)正在研究中，包括胸腔鏡手術(shù)及心外膜導(dǎo)管射頻消融技術(shù)等，這些技術(shù)將為更多的房顫患者提供新的治療手段。通過此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員能夠了解微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的背景，明確微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的步驟及適應(yīng)癥等。一、微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的背景目前的導(dǎo)管射頻消融技術(shù)存在以下幾個問題：一是單次消融成功率低；二是存在放射性輻射；三是費用較高。同時也無法對左心耳進(jìn)行處理。目前房顫的主要根治性治療手段包括外科手術(shù)治療器質(zhì)性房顫以及導(dǎo)管介入治療孤立性房顫。外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，為孤立性房顫的治療提供了一種新途徑。微

2、創(chuàng)射頻消融手術(shù)的主要特點包括：（1）手術(shù)操作時間短；（2）沒有X線輻射損傷；（3）直視下操作，安全性較高；（4）消融線的質(zhì)量較高；（5）左心耳的切除；（6）心外膜消融GPs；（7）目前已有研究表明，該手術(shù)的短期療效非常理想；（8）學(xué)習(xí)曲線較短，約10例手術(shù)便可基本掌握手術(shù)技術(shù)；（9）經(jīng)濟性較好，目前該手術(shù)的總體治療費用約為5.5萬元。其中有三項突出特點決定了外科微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性：一是該手術(shù)的消融線質(zhì)量高，療效好。二是無X線損傷。三是對左心耳進(jìn)行切除。微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的突出特點是？窗體頂端A．手術(shù)的消融線質(zhì)量高B．無X線損傷C．對左心耳進(jìn)行切除D．以上皆是窗體底端A．手術(shù)的消融線質(zhì)量高B．無X線

3、損傷C．對左心耳進(jìn)行切除D．以上皆是正確答案：D解析：微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的特點包括九個方面，例如手術(shù)時間短、可直視下操作等等。但最突出的特點是消融線治療高、無輻射損傷以及左心耳的切除。故答案應(yīng)選D。（一）突出特點一：消融線質(zhì)量較高該圖顯示了2007～2008年微創(chuàng)手術(shù)的療效總結(jié)，可以看出對于陣發(fā)性心房顫動來講，微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到83%以上的成功率。對于導(dǎo)管消融來講，該技術(shù)存在較高的重復(fù)消融率。這一情況與房顫類型、消融策略及介入醫(yī)師的經(jīng)驗等密切相關(guān),對于陣發(fā)性房顫來講，導(dǎo)管消融的總體成功率約為75%～85%。主要原因是傳導(dǎo)裂隙的恢復(fù)，其總體的重復(fù)消融率可高達(dá)41%，對于長期存在的持續(xù)性房顫及慢性房顫

4、來講，導(dǎo)管消融的單次成功率小于60%?？傮w來講，27%的病人需要兩次或兩次以上的重復(fù)消融。（二）突出特點二：無X線輻射，對醫(yī)生及病人額外損傷低采用X線或心腔內(nèi)超聲（ICE）指導(dǎo)下的房顫導(dǎo)管消融，平均的X線輻射時間約為50～70分鐘，采用3-D標(biāo)測系統(tǒng)后，X線輻射時間可以縮小為20～40分鐘。Pappone研究采用CARTO標(biāo)測系統(tǒng)，X線輻射時間約為29分鐘，Haissaguerre采用X線輔助下的導(dǎo)管消融，其X線輻射時間長達(dá)84分鐘。（三）突出特點三：對左心耳進(jìn)行切除左心耳可以導(dǎo)致中風(fēng)，其原因主要在于左心耳的小梁性結(jié)構(gòu)是血栓的形成部位。對于非瓣膜型房顫來講，左心耳血栓的形成幾率高達(dá)91%，對于

5、瓣膜型房顫來講，左心耳血栓的形成幾率可以達(dá)到57%。有研究表明，二尖瓣手術(shù)時未接扎左心耳是術(shù)后中風(fēng)的預(yù)測因子之一。有研究表明，二尖瓣手術(shù)時未接扎左心耳是術(shù)后中風(fēng)的預(yù)測因子之一。請問：為什么左心耳未接扎容易導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生？二、微創(chuàng)射頻消融手術(shù)：安貞醫(yī)院的經(jīng)驗微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的主要步驟有：（1）肺靜脈前庭隔離；（2）心外膜部分去迷走神經(jīng)化；（3）左心耳切除；（4）心外膜電生理檢測。主要操作步驟如下：第一步：微創(chuàng)射頻消融手術(shù)主要操作的第一步如圖所示，顯示的是手術(shù)體位及切口。第二步：在胸腔鏡輔助下進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈前庭的隔離。第三步：進(jìn)行左心耳的切除。第四步：心外膜部分去迷走神經(jīng)化治療。主要包括Marsh

6、all韌帶的切斷與自主神經(jīng)節(jié)的消融。安貞醫(yī)院的經(jīng)驗：從2006年12月底開展微創(chuàng)射頻消融手術(shù)以來，至2009年4月，共完成170例微創(chuàng)射頻消融治療房顫。一般情況總結(jié)如下：平均手術(shù)時間3.5小時；術(shù)后1～8小時拔除氣管插管；術(shù)后刀口疼痛輕微；急性心功能不全1例；急性呼吸功能不全1例；平均術(shù)后住院時間為6.7d；累計胸外直流電復(fù)律58次。隨訪期間共進(jìn)行515次心電圖監(jiān)測。99例（58%）病人進(jìn)行了131次24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。2例進(jìn)行了48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。三、討論（一）微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的適應(yīng)證微創(chuàng)射頻消融手術(shù)面向孤立性房顫。其適應(yīng)證包括：陣發(fā)性的孤立性房顫患者；病史小于3年的持續(xù)性房顫患者；

7、導(dǎo)管消融失敗以及藥物治療無效的患者。（二）術(shù)中心外膜電生理標(biāo)測步驟主要包括兩步：1.肺靜脈前庭隔離的電生理檢測（1）肺靜脈前庭感知：肺靜脈隔離前，前庭感知可以表現(xiàn)為快速、紊亂的細(xì)小電位活動；而在肺靜脈隔離后，感知檢測顯示無明顯的電位活動。（2）肺靜脈前庭起搏：隔離前，肺靜脈前庭起搏引發(fā)心房奪獲；隔離后，肺靜脈前庭刺激無法引發(fā)心房奪獲。對于肺靜脈前庭隔離的消融終點的判斷，首先肺靜脈前庭的感知表現(xiàn)為陰