外科射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)

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1、外科射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)楊桂林屈正(煤炭總醫(yī)院心臟中心心血管外科，北京，100028)通訊作者：屈正心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)M臨床最常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病率為0.15%?1.00%,在二尖瓣病變患者中，心房顫動(dòng)發(fā)生率高達(dá)40%?79%[1]o以往心房顫動(dòng)多被看作是一種良性心律失常，然而近20年來(lái)的研究結(jié)果表明，心房顫動(dòng)是腦卒中的主要原因，同時(shí)也是充血性心力衰竭發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要促進(jìn)因素2引。房顫發(fā)病率高、危害較大，針對(duì)房顫的治療是近年來(lái)臨床上研究重點(diǎn)之一。房顫的藥物或電復(fù)律療效差、復(fù)發(fā)率高。因此探

2、索房顫的外科治療變得非常重要。%1.經(jīng)典迷宮手術(shù)的提出和發(fā)展外科治療房顫的目標(biāo)是⑷：①消除心房顫動(dòng)；②恢復(fù)竇性心律；③保持房室同步運(yùn)動(dòng)；④恢復(fù)心房收縮功能；⑤通過(guò)消除心房的不良血流狀態(tài)而減少或消除血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)。為達(dá)到外科治療房顫的冃標(biāo)，先后有Willioms[51和Cox⑹等提出“左房隔離術(shù)二Guirauden等⑺提出“走廊術(shù)二但兩種手術(shù)療效有著較大的局限性，故現(xiàn)在臨床中已較少應(yīng)用。Z后，乂有Cox等8〕設(shè)計(jì)的一種術(shù)式可以切斷心房?jī)?nèi)所有可能存在的折返環(huán)，使切口之間的空隙區(qū)不能形成折返從而阻止心房顫動(dòng)的產(chǎn)生；同時(shí)手術(shù)

3、確保術(shù)后竇房結(jié)沖動(dòng)沿專一徑路傳至房室結(jié)，使房室同步收縮，恢復(fù)心房的收縮功能。由于心房?jī)?nèi)的折返環(huán)大多環(huán)繞左、右心耳、上下腔靜脈、肺靜脈、冠狀竇等開(kāi)口處存在，因此，這種術(shù)式將這些部位的心房肌肉通過(guò)切割和縫合隔離成多個(gè)電絕緣的區(qū)域猶如迷宮狀，故被稱為迷宮手術(shù)（Maze手術(shù)）。1987年Cox等⑹首先開(kāi)展了Mazel手術(shù)，并在病人的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率方而取得了良好的效果。但MazeI手術(shù)后存在兩個(gè)問(wèn)題：竇房結(jié)的心率變時(shí)性反應(yīng)功能損傷，即在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快；左心房功能不全。為此，Maze手術(shù)經(jīng)歷了MazeII手術(shù)和MazeIII手術(shù)兩

4、次改良⑼。MazeIII手術(shù)與MazeI、MazeII手術(shù)相比，它取消了右房頂部切口，避免對(duì)竇房結(jié)動(dòng)脈和右房竇性沖動(dòng)發(fā)生區(qū)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷；環(huán)繞4個(gè)肺靜脈口作一杯狀切口，以盡可能縮小左房隔離區(qū)保留左房傳輸功能，手術(shù)明顯地減少了術(shù)后起搏器的安置率，改善了心房傳輸功能，故己成為外科手術(shù)治療心房顫動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。Cox等[⑼報(bào)道了346例行Cox迷宮手術(shù)病人的臨床資料，病死率為2%,存活的病例中，99%轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，只有2%的病例需要術(shù)后長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物。38%的手術(shù)病例術(shù)后出現(xiàn)短暫的房顫發(fā)生，但這不會(huì)影響其遠(yuǎn)期手術(shù)成功率。%

5、1.射頻消融改良迷宮手術(shù)MazeIII手術(shù)也有自身難以克服的缺點(diǎn)，就是手術(shù)范圍大,操作技術(shù)復(fù)雜，易損害其他組織，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，存在出血和傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥，有報(bào)道近23%的患者術(shù)后需要起搏器治療因而人們提出了多種在MazeIII手術(shù)基礎(chǔ)上的改進(jìn)方法。這些改進(jìn)方法包括以多種能量產(chǎn)生線性透壁病損代替?zhèn)鹘y(tǒng)MazeIII手術(shù)對(duì)心房的切開(kāi)及縫合[12]o這些改良的Maze手術(shù)中采用的能源有射頻、冷凍、微波、激光等，其中術(shù)中射頻消融的技術(shù)運(yùn)用最廣。射頻消融改良迷宮手術(shù)分為單極射頻消融及雙極射頻消融兩種方法。早期以單極射頻消融應(yīng)用較多。

6、荷蘭的Sie等I⑶總結(jié)122例患者進(jìn)行心臟外科手術(shù)的同時(shí)施行房顫的射頻消融術(shù)。Sie等在采用新的手術(shù)工具的同時(shí),將左、右肺靜脈分開(kāi)隔離,使左、右肺靜脈之間區(qū)域保持電活動(dòng)和收縮功能，這種方法潛在地避免了在此區(qū)域內(nèi)的血液淤滯，減少了血栓栓塞的機(jī)會(huì)，并增加了左心房的收縮功能。術(shù)后78.5%的患者恢復(fù)了竇性心律。Taijiro等L⑷對(duì)12例二尖瓣疾病伴慢性房顫患者術(shù)中進(jìn)行射頻消融，術(shù)后竇性心率占83%oHans等報(bào)道70例外科射頻消融術(shù)治療房顫的結(jié)果,隨訪顯示無(wú)房顫率6個(gè)月為93%,12個(gè)月為95%?97%o但單極射頻消融存在燒灼

7、吋間長(zhǎng)，可能產(chǎn)生間接損傷等問(wèn)題，為解決這一問(wèn)題，雙極射頻消融已被更多的外科醫(yī)生在臨床上應(yīng)用。雙極射頻消融可以快速、可靠地產(chǎn)生心房的透壁損傷。而且，它釋放的能量被限制在射頻鉗之間，對(duì)射頻鉗以外的心臟組織不會(huì)造成副損傷，因而具有更好的安全性379〕。Gaynor等⑷首先報(bào)道了雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)的臨床應(yīng)用結(jié)果，隨訪6個(gè)月，23例患者中21例患者(91%)維持竇性心律。至今，雙極射頻消融改良迷宮手術(shù)在國(guó)內(nèi)的多家醫(yī)院中已得到了臨床應(yīng)用。許日昊等⑵」報(bào)道了雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)的臨床應(yīng)用結(jié)果，隨訪至術(shù)后6個(gè)月的28例患者屮，2

8、6例患者(92.9%)維持竇性心律。滕曉等［22〕報(bào)道了心內(nèi)直視瓣膜置換術(shù)同期行雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)161例，隨訪157例，平均隨訪(37.4±25?4)周，81.53%(128/157)的患者維持竇性心律。臨床結(jié)果表明,這種新型的外科治療技術(shù)療效滿意，克服了傳統(tǒng)MazeIII手術(shù)操作復(fù)雜、耗吋較長(zhǎng)