導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫綜述

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1、導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫綜述　　摘要：導(dǎo)管消融技術(shù)治療房顫,是90年代臨床電生理學(xué)最受關(guān)注的問題之一,射頻消融實(shí)質(zhì)上是熱損傷，電極下的心肌組織被射頻電流轉(zhuǎn)變的熱能加熱，發(fā)生脫水干涸，繼而導(dǎo)致凝固性壞死,通過導(dǎo)管消融局灶或起源自心房某些部位不規(guī)則發(fā)放的快速脈沖所引起的房性早搏來消除房顫。　　關(guān)鍵詞導(dǎo)管消融技術(shù)房顫　　　　自從1981年Scheinman等首次經(jīng)導(dǎo)管用直流電消融房室交界區(qū)獲得成功,1985年Huang等首次采用射頻電流消融狗的房室交界區(qū)獲得成功,1987年Borggrefe等應(yīng)用射頻電流消融人的房室旁道獲得成功

2、,1988年國內(nèi)湖北醫(yī)科大學(xué)開始射頻消融的實(shí)驗(yàn)研究后,導(dǎo)管消融技術(shù)就被廣泛應(yīng)用于臨床,并獲得極大的成功。房顫是心血管疾病中常見的及多發(fā)的心律失常,也是心臟外科手術(shù)或胸腔手術(shù)常見的并發(fā)癥。本文將就導(dǎo)管消融技術(shù)治療房顫作一綜述?！　　　?導(dǎo)管射頻消融術(shù)　　　　射頻電流是一種頻率范圍在100kHz～3MHz的高頻交流電，在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用主要是外科手術(shù)用的高頻電刀與電凝器。由于心臟組織是電敏感組織，在心內(nèi)進(jìn)行射頻消融既要避免射頻電與組織接觸產(chǎn)生的電火花，又要防止不適宜的電流刺激產(chǎn)生的室顫等嚴(yán)重后果,同時又要單純利用其熱效應(yīng)，因而心臟

3、射頻儀一般選擇輸出為500kHz的連續(xù)未調(diào)制的正弦波，輸出能量在0～50W或更大的范圍內(nèi)連續(xù)可調(diào)?！　∩漕l電能可全部轉(zhuǎn)化為熱能，其產(chǎn)熱大小為Q＝0．24IRt(kcal)。由此公式可以看出,產(chǎn)熱大小與電流強(qiáng)度的平方(I)、阻抗(R)及時間(t)成正比。在射頻儀-大頭導(dǎo)管-人體組織-皮膚電極組成的閉合電路中，R最大值發(fā)生在與大頭電極接觸的心內(nèi)膜和與板狀電極接觸的皮膚處。正常時，由于大頭電極的面積遠(yuǎn)小于板狀電極，因而大頭電極接觸的心內(nèi)膜處的電流密度與阻抗遠(yuǎn)大于板狀電極接觸的皮膚處，故心內(nèi)膜處溫度最高而實(shí)現(xiàn)消融目的。但當(dāng)板狀電

4、極與皮膚接觸不良，使接觸面積減少，電流密度與阻抗增大，局部溫度增高，便發(fā)生皮膚燒傷。射頻消融實(shí)質(zhì)上是熱損傷，大頭電極下的心肌組織被射頻電流轉(zhuǎn)變的熱能加熱，發(fā)生脫水干涸，繼而導(dǎo)致凝固性壞死。熱損傷的程度取決于局部溫度。動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明：局部溫度<40℃時，不發(fā)生損傷；40~49℃，損傷是可逆的;>70℃損傷不可逆；>100℃組織迅速干涸；甚至碳化。因此，射頻消融的適宜局部溫度為60～90℃。影響組織局部溫度的因素很多，其中最主要的是大頭電極對局部組織的接觸壓、輸出功率與放電時間。接觸壓不足時，達(dá)到適宜溫度所需功率大、時間

5、長，甚至達(dá)不到適宜溫度。輸出功率越大，溫度上升越快，最終溫度也越高。當(dāng)接觸壓與功率適當(dāng)時，放電7～9s即達(dá)到損傷溫度；放電35~45s，達(dá)到最大損傷圍。當(dāng)接觸壓較大時，輸出功率稍大，局部溫度即迅速上升而超過100℃，大頭電出現(xiàn)燒焦現(xiàn)象。　　在臨床電消融治療中觀察到射頻電的損傷效應(yīng)曲線呈雙峰型，即放電時出現(xiàn)一次損傷高峰，隨后減弱，一日后可能出現(xiàn)第2次損傷高峰，然后再穩(wěn)定在某一度。這一現(xiàn)象稱之為遲發(fā)效應(yīng)。遲發(fā)效應(yīng)對射頻消融術(shù)有一定意義，在做房室結(jié)改良術(shù)時，放電中不應(yīng)發(fā)生一過性的房室傳導(dǎo)阻滯，否則術(shù)后因遲發(fā)效應(yīng)可能再次發(fā)生長時

6、間的房室傳導(dǎo)阻滯，甚至成為永久性的阻滯。對于旁道消融術(shù)的患者，術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無需立即再次消融，應(yīng)繼續(xù)觀察l周以上，以確定遲發(fā)效應(yīng)能否使復(fù)發(fā)消失。然后再決定是否需要再次消融?！　　　?房顫　　　　國內(nèi)尚無大系列關(guān)于房顫的流行病學(xué)資料,國外資料也很少。目前主要參考Framingham研究的資料，但應(yīng)注意Framingham研究的人群不能代表不同人種和其他國家的人群。1982年發(fā)表的資料表明,50～59歲人群中慢性房顫的發(fā)生率是0.5%,而80～89歲組上升為8.8%。經(jīng)過22年的隨訪,房顫的累積發(fā)生率在男性為2.2%,

7、女性為1.7%。1994年發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,24h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率近5%。房顫患者的病死率是對照組的2倍,而缺血性腦卒中是病死率的最主要原因,其發(fā)生率在50～59歲組為1.5%,而在80～89歲組為30%;在孤立性房顫缺血性腦卒中的危險增加僅發(fā)生在60歲以上的患者。在20歲以前,房顫罕見。胎兒、新生兒和兒童若發(fā)生房顫,幾乎總是伴有房室旁路存在,可能由于快速的房室折返激動蛻變?yōu)榉款潯！　?0%左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者,包括瓣膜性心臟病(尤其二尖瓣病變)、高血壓病(尤其發(fā)生了左心室肥

8、厚)、冠狀動脈病(冠心病)、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病、以及先天性心臟病。房顫也可以見于限制型心肌病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂、慢性肺原性心臟病、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及充血性心力衰竭?！　》款澘赡芘c一些急性原因有關(guān),例如過量飲酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺動脈栓塞、急性肺疾病、以及甲狀腺