導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫的臨床意義與方法

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1、導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫的臨床意義與方法導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫的臨床意義與方法中圖分類號：R331.3+8文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1814-8824(2007)-4-0016-03摘要：導(dǎo)管消融技術(shù)治療房顫，是90年代臨床電生理學(xué)最受關(guān)注的問題之一，射頻消融實質(zhì)上是熱損傷，電極下的心肌組織被射頻電流轉(zhuǎn)變的熱能加熱，發(fā)生脫水干涸，繼而導(dǎo)致凝固性壞死，通過導(dǎo)管消融局灶或起源自心房某些部位不規(guī)則發(fā)放的快速脈沖所引起的房性早搏來消除房顫。關(guān)鍵詞導(dǎo)管消融技術(shù)房顫自從1981年Scheinman等首次經(jīng)導(dǎo)管用直流電消融房室交界區(qū)獲得成功，1985年Huang

2、等首次采用射頻電流消融狗的房室交界區(qū)獲得成功，1987年Borggrefe等應(yīng)用射頻電流消融人的房室旁道獲得成功，1988年國內(nèi)湖北醫(yī)科大學(xué)開始射頻消融的實驗研究后，導(dǎo)管消融技術(shù)就被廣泛應(yīng)用丁臨床,并獲得極大的成功。房顫是心血管疾病中常見的及多發(fā)的心律失常,也是心臟外科手術(shù)或胸腔手術(shù)常見的并發(fā)癥。本文將就導(dǎo)管消融技術(shù)治療房顫作一綜述。1導(dǎo)管射頻消融術(shù)射頻電流是一種頻率范圍在100kHz?3MHz的高頻交流電，在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用主要是外科手術(shù)用的高頻電刀與電凝器。市于心臟組織是電敏感組織，在心內(nèi)進(jìn)行射頻消融既耍避免射頻電與組織接觸產(chǎn)生的電火花，又要防止

3、不適宜的電流刺激產(chǎn)生的室顫等嚴(yán)重后果，同時又要單純利用其熱效應(yīng)，因而心臟射頻儀一般選擇輸出為500kHz的連續(xù)未調(diào)制的正弦波，輸出能量在0?50W或更大的范圍內(nèi)連續(xù)可調(diào)。射頻電能可全部轉(zhuǎn)化為熱能，其產(chǎn)熱大小為Q=0.241Rt(kcal)。由此公式可以看出，產(chǎn)熱大小與電流強(qiáng)度的平方(I)、阻抗(R)及時間(0成正比o在射頻儀-大頭導(dǎo)管-人體組織-皮膚電極組成的閉合電路中，R最大值發(fā)綸在與大頭電極接觸的心內(nèi)膜和與板狀電極接觸的皮膚處。止常時，由于大頭電極的面積遠(yuǎn)小于板狀電極，因而大頭電極接觸的心內(nèi)膜處的電流密度與阻抗遠(yuǎn)大于板狀電極接觸的皮膚處，故

4、心內(nèi)膜處溫度最高而實現(xiàn)消融目的。但、勺板狀電極與皮膚接觸不良,使接觸面積減少，電流密度與阻抗增大，局部溫度增高，便發(fā)半皮膚燒傷。射頻消融實質(zhì)上是熱損傷，大頭電極下的心肌組織被射頻電流轉(zhuǎn)變的熱能加熱，發(fā)豐脫水干涸，繼而導(dǎo)致凝固性壞死。熱損傷的程度取決于局部溫度。動物實驗的結(jié)果表明：局部溫度〈40°C吋，不發(fā)生損傷；40?49°C,損傷是可逆的;>70°C損傷不可逆；>100°C組織迅速干涸；甚至碳化。因此，射頻消融的適宜局部溫度為60?90°C。影響組織局部溫度的因素很多，其中最主要的是大頭電極對局部組織的接觸壓、輸出功率與放電時間。接觸壓不足時

5、，達(dá)到適宜溫度所需功率大、吋間長，甚至達(dá)不到適宜溫度。輸出功率越大，溫度上升越快，最終溫度也越高。當(dāng)接觸壓與功率適當(dāng)時，放電7?9s即達(dá)到損傷溫度；放電35?45s,達(dá)到最大損傷圍。當(dāng)接觸壓較大吋，輸出功率稍大，局部溫度即迅速上升而超過100C,大頭屯出現(xiàn)燒焦現(xiàn)象。在臨床電消融治療中觀察到射頻電的損傷效應(yīng)曲線呈雙峰型，即放電時出現(xiàn)一次損傷高峰，隨后減弱，一日后可能出現(xiàn)笫2次損傷高峰，然后再穩(wěn)定在某一度。這一現(xiàn)象稱之為遲發(fā)效應(yīng)。遲發(fā)效應(yīng)對射頻消融術(shù)有一定意義，在做房室結(jié)改良術(shù)吋，放電中不應(yīng)發(fā)生一過性的房室傳導(dǎo)阻滯，否則術(shù)后因遲發(fā)效應(yīng)可能再次發(fā)生長

6、吋間的房室傳導(dǎo)阻滯，甚至成為永久性的阻滯。對于旁道消融術(shù)的患者，術(shù)后3d內(nèi)岀現(xiàn)復(fù)發(fā)，無需立即再次消融，應(yīng)繼續(xù)觀察1周以上，以確定遲發(fā)效應(yīng)能否使復(fù)發(fā)消失。然后再決定是否需要再次消融。2房顫國內(nèi)尚無大系列關(guān)于房顫的流行病學(xué)資料，國外資料也很少。目前主要參考Framingham研究的資料，但應(yīng)注意Framingham研究的人群不能代表不同人種和其他國家的人群。1982年發(fā)表的資料表明，50?59歲人群屮慢性房顫的發(fā)生率是0.5%,而80?89歲組上升為8.8%O經(jīng)過22年的隨訪,房顫的累積發(fā)生率在男性為2.2%，女性為1.7%o1994年發(fā)表的一項橫

7、斷面人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,24h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)山率近5%。房顫患者的病死率是對照組的2倍，而缺血性腦卒中是病死率的最主要原因，其發(fā)生率在50?59歲組為1.5%,而在80?89歲組為30%;在孤立性房顫缺血性腦卒中的危險增加僅發(fā)生在60歲以上的患者。在20歲以前，房顫罕見。胎兒、新生兒和兒童若發(fā)生房顫，兒乎總是伴有房室旁路存在,可能由于快速的房室折返激動蛻變?yōu)榉款潯?0%介右的房顫發(fā)牛在器質(zhì)性心臟病患者，包括瓣膜性心臟?。ㄓ绕涠獍瓴∽儯?、高血壓病（尤其發(fā)生了左心室肥厚）、冠狀動脈?。ü谛牟。?、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病、以及先天性心臟病

8、。房顫也可以見于限制型心肌病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂、慢性肺原性心臟病、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及充血性心力衰竭。房顫可能與一些急