護(hù)理文書書寫規(guī)范 ppt課件.ppt

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1、護(hù)理文書書寫規(guī)范塔城市人民醫(yī)院內(nèi)二科胡志霞一、護(hù)理文書的概念及范疇：護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)等資料。我院護(hù)理文書主要包括住院病人評(píng)估單、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、住院患者護(hù)理記錄單、各種告知單、手術(shù)護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理記錄及執(zhí)行單、危重病人巡視單等。二、護(hù)理文書的用途：1.為醫(yī)療診斷、治療及護(hù)理提供了第一手臨床資料，是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案及其他醫(yī)護(hù)人員了解患者病情動(dòng)態(tài)變化的重要依據(jù)。2.是護(hù)患雙方舉證的重要依據(jù)，是護(hù)士積極主動(dòng)的運(yùn)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益的工具。3.是刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)。4.是商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)。5.是醫(yī)保付

2、費(fèi)憑據(jù)。6.是醫(yī)療鑒定依據(jù)。7.是醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。8.護(hù)理文書是護(hù)理教學(xué)及護(hù)理科研的重要資料，是護(hù)理教學(xué)的最好教材，同時(shí)也是開展護(hù)理科研工作的重要資料之一。三、護(hù)理文書書寫的基本原則1.符合衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）要求。2.由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)和進(jìn)修生書寫的護(hù)理文書，帶教老師修改簽字后生效，但關(guān)鍵的詞和字不得修改。3.統(tǒng)一使用法定的計(jì)量單位及24小時(shí)時(shí)間制。4.記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重事實(shí)，要求客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、真實(shí)。5.版面整潔，字跡工整，語句通順，用詞準(zhǔn)確，內(nèi)容簡明扼要，準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不使用省略語及習(xí)慣用語。6.書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)字,用

3、雙線劃在錯(cuò)字上,但一頁不多于三處，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7.護(hù)士簽名時(shí)應(yīng)當(dāng)手寫，不得以蓋章代替簽名，簽全名，民族護(hù)士可以不寫父姓，同名必須加以區(qū)別。8.記錄內(nèi)容不應(yīng)超越護(hù)士職責(zé)范圍，中間應(yīng)該銜接緊密,不留空格、空行。9.除個(gè)別規(guī)定的項(xiàng)目可用紅筆書寫外，均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。10.護(hù)理程序應(yīng)始終貫穿于護(hù)理記錄中。11.因搶救危重患者，沒能及時(shí)記錄的護(hù)理文書,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。12.上級(jí)護(hù)士修改時(shí)，應(yīng)注明修改時(shí)間，簽名，但要保持原來記錄的清楚可辯，關(guān)鍵的詞不得修改。體溫單書寫體溫單為表格式，內(nèi)容包括科室、患者姓名、床號(hào)、住院

4、號(hào)、入院日期、住院日數(shù)、術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科（院）、出院（死亡）時(shí)間、患者體溫、脈搏、呼吸曲線及大小便、出入量、血壓、體重、身高等。一、眉欄：1.病人姓名填寫要全名，特別是民族病人。2.入院日期、床號(hào)、住院號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，入院日期要寫明年、月、日，表示為“年—月—日”。3.科別（病區(qū)）數(shù)字一律用漢字“一、二、三、四……”靠左書寫。如，“內(nèi)二”；轉(zhuǎn)科、搬床等用“→”表示，如內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科、5床轉(zhuǎn)6床，表示為“內(nèi)→外”、“5→6”。如遇多次轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床，可在前次轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床記錄上面書寫。二、住院日期體溫單以一周為一頁，每頁第一日應(yīng)該寫明年、月、日，如2003—06—10，其余六天

5、只寫日。如果在六天內(nèi)遇到新的月份或年度開始時(shí)，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。三、住院日數(shù)和手術(shù)（分娩）日數(shù)1.住院日數(shù)：入院日起為“1”，連續(xù)書寫至出院。2.手術(shù)或分娩日數(shù)：手術(shù)或分娩日為“0”，次日為第1日，依次填寫至14日為止，如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則將第二次手術(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫。例如，1/2、2/2，分母2代表第二次手術(shù)，分子1代表第二次手術(shù)第一天，分子2代表第二次手術(shù)的第二天，以此類推。四、入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間用藍(lán)黑墨水縱行在40℃至42℃之間相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫，用漢字書寫，除手術(shù)不寫時(shí)間外其它時(shí)間要具體到分，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。五、體溫

6、、脈搏、呼吸：1.體溫記錄：單位為“℃”，口溫以藍(lán)點(diǎn)表示，腋溫以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示，兩次相鄰的溫度用藍(lán)線相連。2.脈搏、心率、呼吸記錄：單位為“次”，脈搏以紅色“·”表示，心率以紅色“o”表示，使用心臟起搏器心率用“H”表示，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連。呼吸用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，第一次在上，第二次在下，上下錯(cuò)開，依此類推。使用人工呼吸機(jī)（器）不需記錄。3.新入院患者每天測(cè)量記錄體溫、脈搏、呼吸四次，連測(cè)三天；轉(zhuǎn)入病人時(shí)測(cè)量記錄體溫、脈搏、呼吸；體溫在37、5-38、9℃之間,每六小時(shí)一次；體溫在39℃以上每四小時(shí)測(cè)量一次；至體溫恢復(fù)正常后三日按護(hù)理級(jí)別記錄。一級(jí)護(hù)理患者每天至

7、少測(cè)量記錄體溫、脈搏、呼吸三次，二、三級(jí)護(hù)理患者每天至少測(cè)量記錄一次。4.物理降溫后半小時(shí)所測(cè)體溫，用紅圈表示，畫在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連，下次體溫與物理降溫前體溫相連。5.當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)時(shí)，如果是口溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，再將紅圈畫在其外表示脈搏；如是直腸溫度，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；如是腋溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外，表示脈搏。6.若出現(xiàn)脈搏短拙應(yīng)同是測(cè)量記錄記錄心率與脈率，