護(hù)理文書(shū) 書(shū)寫規(guī)范ppt課件

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1、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫6/21/20211護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本要求是醫(yī)療文書(shū)的組成部分，書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理文書(shū)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫，也可由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。手工書(shū)寫護(hù)理文書(shū)的，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，在劃線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。6/21/20212護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本

2、要求實(shí)行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護(hù)理文書(shū)，按有關(guān)要求及時(shí)打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書(shū)不得修改。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，必須簽全名。每種表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)；底欄有頁(yè)碼，設(shè)置于各表格底部居中。因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫護(hù)理文書(shū)時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。須取得患者（包括產(chǎn)婦等服務(wù)對(duì)象，下同）書(shū)寫同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書(shū)。醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求及時(shí)準(zhǔn)確完整客觀簡(jiǎn)要清晰6/21/20214護(hù)理文件的書(shū)寫一、體溫單二、醫(yī)囑

3、單三、護(hù)理記錄單四、非病歷歸檔護(hù)理文書(shū)五、入院護(hù)理評(píng)估6/21/20215一、體溫單體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大便次數(shù)、小便、出入液量、體重、身高、藥物過(guò)敏、頁(yè)碼等。體溫單繪制與填寫應(yīng)清晰、規(guī)范、整潔。住院期間體溫單排列在病歷的最前面。出院病歷體溫單排在最后面。6/21/20216眉欄底欄呼吸40℃-42℃欄體溫欄脈搏欄一、體溫單1）入院日期的記錄格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁(yè)第

4、1日“月-日”（例如：10-20），其余六天只寫“日”。如遇到新的年度或月份，則應(yīng)分別填寫相應(yīng)的“年-月-日”或“月-日”。2）住院日數(shù)從入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。6/21/20218一、體溫單3）手術(shù)后日數(shù)記錄手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃-42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫7天；如在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/2—7/8。4）40℃-42℃體溫欄的記錄內(nèi)容一律使用專用

5、章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”“轉(zhuǎn)科”“手術(shù)”“分娩”“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術(shù)”不寫時(shí)間外，其余均要求填寫時(shí)間具體到分鐘；轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫?；颊咄獬龌蚓芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。6/21/20219一、體溫單5）體溫的記錄每格為0.1℃分為紙質(zhì)手繪和電子手繪，用藍(lán)或黑筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，口溫為藍(lán)或黑圓點(diǎn)“●”、肛溫為藍(lán)或黑圓圈“○”、腋溫為藍(lán)或黑叉“╳”。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)或黑筆連線。物理降溫后的體溫繪制對(duì)高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測(cè)

6、體溫，復(fù)測(cè)體溫用紅圈“○”表示，畫(huà)在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復(fù)物理后體溫仍未下降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。體溫不升者，用藍(lán)或黑筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。6/21/202110一、體溫單6）脈搏的記錄每格為2次。脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪畫(huà)，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫藍(lán)或黑圓點(diǎn)“●”或腋溫藍(lán)或黑叉“╳”外以紅圈“○”表示，在肛溫藍(lán)或黑圓圈“○”

7、內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“☉”。脈搏短絀時(shí)，以紅圈“○”表示心率，紅點(diǎn)“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。一、體溫單7）呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。8）體溫、脈搏呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。一般情況下，7歲以下的患兒可只測(cè)量記錄體溫。9）大便、小便、體重、身高、血壓、總出入量、藥物過(guò)敏等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。體重單位為公斤（kg），身高單位為（cm），血壓?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg)，出入量單位為（ml)

8、。填寫時(shí)，只需填寫數(shù)字。一、體溫單10）記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄，將前一日24小時(shí)大小便情況填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。大便填寫次