護(hù)理文書書寫規(guī)范11 ppt課件

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1、護(hù)理文書的書寫規(guī)范護(hù)理病歷？是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總和。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書除特殊說(shuō)明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。因搶救急、危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。各類記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易辨。上級(jí)護(hù)士審核簽名應(yīng)在署名護(hù)士的左側(cè)

2、，并以斜線相隔。體溫單楣欄用藍(lán)黑筆填寫下列各項(xiàng)：①入院日期——第一頁(yè)的年份需寫全，如“2008”②姓名③科別—需填科室全稱，如一個(gè)病區(qū)是由幾個(gè)科室合并而成，則寫病人入院的科室，如腦外科的病人寫“腦外科”④床號(hào)—用阿拉伯?dāng)?shù)字⑤病區(qū)—用大寫數(shù)字，如“三十三”⑥住院號(hào)⑦轉(zhuǎn)科時(shí)科別、病區(qū)、床號(hào)用“→”標(biāo)識(shí)。體溫單每頁(yè)第一日寫明年、月、日，如“2013-04-02”其余六日只寫日，全部采用雙位數(shù)書寫，如“03”，如在六天中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則填寫月－日或者是年－月－日。在42～40℃之間，用藍(lán)黑筆記錄下列各項(xiàng)。①入院時(shí)間②分娩時(shí)間③死亡時(shí)間，時(shí)間一律用×?xí)r

3、×分表示，必須保持體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單、醫(yī)生病例記錄四單一致。在42～41℃之間，用藍(lán)黑筆記錄下列各項(xiàng)①手術(shù)②轉(zhuǎn)科③出院④體溫拒試應(yīng)寫“拒試”，單張?bào)w溫單上“拒試”不能超過(guò)一個(gè)，住院期間不得超過(guò)三個(gè)。錯(cuò)位排列，不論何時(shí)開(kāi)始記錄呼吸次數(shù)均按“4－上、8－下、12－上、16－下、20－上、24－下”的規(guī)律填寫，免計(jì)量單位。如果醫(yī)生沒(méi)要求可不寫。每隔24小時(shí)填寫前一日大便次數(shù)，如無(wú)大便記“0”；如系灌腸的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加斜線寫E，如3/E；3/2E表示2次灌腸后大便3次；1、2/E表示灌腸前大便1次，一次灌腸后大便2次；人工肛門和大便失禁者寫“

4、*”?！据斎胍毫俊坑涗浨?4小時(shí)輸入量，免記計(jì)量單位。【尿量】記錄前24小時(shí)尿量，免記計(jì)量單位。【體重】每次更換體溫單時(shí)重新測(cè)量體重，以Kg為計(jì)量單位，免寫單位。因各種原因未能測(cè)量者記為“臥床”。【血壓】入院當(dāng)日有首診醫(yī)生填入測(cè)量值，一律用mmHg為單位計(jì)數(shù)，如開(kāi)心電監(jiān)測(cè)的須記錄在護(hù)理監(jiān)測(cè)記錄單內(nèi)。手術(shù)后日數(shù)（含分娩日數(shù)）記“1～7”日，如系第二次手術(shù)則記“Ⅱ-1～Ⅱ-7”，第三次手術(shù)記“Ⅲ–1～Ⅲ–7”。用于記錄其它增加的項(xiàng)目，如胃液、腹腔引流液等。如增加項(xiàng)目較多，可在一格中記錄多項(xiàng)內(nèi)容，用斜線隔開(kāi)。如腹腔引流液5毫升，胃液100毫升，可在空格前表明項(xiàng)

5、目名稱“腹腔引流液/胃液”，空格內(nèi)寫“5/100”，如果胃液引流管在腹腔引流停止前拔除，則空格內(nèi)記錄為“5/”,直至腹腔引流停止為止。體溫單的測(cè)畫新入院患者每日測(cè)2/日(8:00-16:00)連測(cè)三天，如第一天僅測(cè)一次，則往后順延一天測(cè)2/日；體溫正常者測(cè)1/日（16:00）；一級(jí)護(hù)理者測(cè)4/日(8:00-12:00-16:00-20:00)；體溫≥37.3℃者，測(cè)4/日（8:00-12:00-16:00-20:00），連測(cè)3天（不包括當(dāng)日），連續(xù)三天不發(fā)熱者改測(cè)1/日；大手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后7天測(cè)4/日，并于術(shù)前一晚加測(cè)20：00體溫一次；有的小手術(shù)3日后即

6、該二級(jí)護(hù)理，則按等級(jí)護(hù)理測(cè)1/日。體溫≥38.5℃（腋表）者測(cè)體溫6日（4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00），連測(cè)3天（不包括當(dāng)日），不發(fā)熱后改測(cè)4/日，連測(cè)3天不發(fā)熱后改測(cè)1/日；體溫≥38.5℃者使用物理降溫后30min復(fù)測(cè)，若溫度下降，需用紅色虛線標(biāo)注降溫符號(hào)，不降反升的不做標(biāo)記，但需在護(hù)理病歷中記錄；體溫<35℃，則于34～35℃之間寫“不升”，此段不記錄其他項(xiàng)目。疑問(wèn)曲線的繪制體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示；腋下溫度以藍(lán)叉表示直腸溫度以藍(lán)圈表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。物理降溫半小時(shí)測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前體溫的

7、同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連；下一次體溫應(yīng)與物理降溫前體溫相連當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，如系口腔體溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，在將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。入院護(hù)理評(píng)估單入院評(píng)估單用于所有住院病人，轉(zhuǎn)科病人無(wú)須重新評(píng)估，如專科情況較多與前一科室差異較大則重新評(píng)估。患者入院評(píng)估單由組內(nèi)護(hù)理人員負(fù)責(zé)填寫，夜班和節(jié)假日由當(dāng)班護(hù)士填寫。要求在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估和填寫（除搶救或急診手術(shù)患者外）。護(hù)士長(zhǎng)檢查和簽字應(yīng)在24小時(shí)完成。評(píng)估單時(shí)

8、間寫成2013-04-0212:30時(shí)間寫成2013-04-0212:35既往病