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1、醫(yī)保政策學(xué)習(xí)講義交流的內(nèi)容醫(yī)保政策的變化住院醫(yī)保政策（職工、居民）門診醫(yī)保政策（職工特定門診、居民特定門診、居民特殊病種補(bǔ)助）醫(yī)保政策的變化（一）擴(kuò)大參保覆蓋面（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)提高（三）個(gè)人繳納費(fèi)用比例下降（四）提高報(bào)銷比例（五）明確中途參保規(guī)則（六）提高年度最高支付限額（七）增加居民門診特定病種（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法（一）擴(kuò)大參保覆蓋面在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年及以上的外來務(wù)工人員或父母一方為本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其學(xué)齡前或在本市中小學(xué)就讀的，并在外地（含港、澳、臺(tái)）已入戶
2、的子女，可參加本市居民醫(yī)保全部費(fèi)用由個(gè)人繳納（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)提高調(diào)整前：330元/人/年（居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）調(diào)整后：490元/人/年（居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）（三）個(gè)人繳納費(fèi)用比例下降調(diào)整前：區(qū)、鎮(zhèn)、個(gè)人：25%、25%、50%調(diào)整后：區(qū)、鎮(zhèn)、個(gè)人：30%、30%、40%（四）提高報(bào)銷比例提高居民住院報(bào)銷比例調(diào)整前：一級(jí)醫(yī)院75%、二級(jí)醫(yī)院65%三級(jí)醫(yī)院50%調(diào)整后：一級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院70%三級(jí)醫(yī)院50%（五）明確中途參保規(guī)則新參保人員需要90天等候期，即第91天才生效。除以下參保人：新生兒、
3、職工醫(yī)療保險(xiǎn)停保人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇人員）、新遷入本地戶籍人員、退役士兵、新增低保人員及刑滿釋放人員（六）提高年度最高支付限額提高居民住院統(tǒng)籌基金年度支付限額調(diào)整前：10萬元調(diào)整后：16萬元（七）增加居民門診特定病種調(diào)整前：4個(gè)調(diào)整后：7個(gè)（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法調(diào)整前：定額管理、月度結(jié)算、年度清算調(diào)整后：總量控制、定額管理、月度結(jié)算、年度清算住院醫(yī)保政策一、醫(yī)院與參保人的結(jié)算二、醫(yī)院與社?；鸬慕Y(jié)算一、醫(yī)院與參保人的結(jié)算（參保人只支付個(gè)人支付部分）（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（二）報(bào)銷待遇（三）案例計(jì)算（一）
4、起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)院職工住院居民住院在職退休一級(jí)醫(yī)院400元300元400元二級(jí)醫(yī)院600元500元600元三級(jí)醫(yī)院1200元1000元1200元（二）報(bào)銷待遇（共付段金額報(bào)銷比例）定點(diǎn)醫(yī)院職工住院居民住院在職退休一級(jí)醫(yī)院98%100%85%（95%）二級(jí)醫(yī)院90%93%70%（80%）三級(jí)醫(yī)院85%（90%）85%（90%）50%（60%）惡性腫瘤手術(shù)以及放療、化療，心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在上述比例標(biāo)準(zhǔn)上增加10%說明：以上的報(bào)銷比例不是指住院總費(fèi)用的報(bào)銷比例，而是指
5、可報(bào)銷金額中減去起付標(biāo)準(zhǔn)后的報(bào)銷比例。住院總費(fèi)用=可報(bào)銷金額+不可報(bào)銷金額（自費(fèi)+乙類自付）可報(bào)銷金額=甲類+乙類的可報(bào)銷部分不可報(bào)銷金額=丙類+乙類的不可報(bào)銷部分共付段金額=可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)=住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)甲類項(xiàng)目：可以報(bào)銷乙類項(xiàng)目：部分可以報(bào)銷丙類項(xiàng)目：全自費(fèi)例子說明：一在職職工參保人在一級(jí)醫(yī)院住院的住院總費(fèi)用為5500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付金額200元，請(qǐng)計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）55
6、00-400-100-200=4800元2、本次報(bào)銷金額：4800*98%=4704元3、個(gè)人支付金額=住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額=5500-4704=796元例子說明：一在職職工參保人在二級(jí)醫(yī)院住院的住院總費(fèi)用為5500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付金額200元，請(qǐng)計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）5500-600-100-200=4600元2、本次報(bào)銷金額：4600*90%=4140元3、個(gè)人支付金額=住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額=5500
7、-4140=1360元例子說明：一居民參保人在一級(jí)醫(yī)院住院的住院總費(fèi)用為3500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付金額200元，請(qǐng)計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）3500-400-100-200=2800元2、本次報(bào)銷金額：2800*85%=2380元3、個(gè)人支付金額=住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額=3500-2380=1120元例子說明：一居民參保人在二級(jí)醫(yī)院住院的住院總費(fèi)用為3500元、醫(yī)保外自費(fèi)（丙類）100元、乙類自付金額200元，請(qǐng)
8、計(jì)算該患者本次住院的報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額1、共付段金額計(jì)算（住院總費(fèi)用-不可報(bào)銷金額-起付標(biāo)準(zhǔn)）3500-600-100-200=2600元2、本次報(bào)銷金額：2600*70%=1820元3、個(gè)人支付金額=住院總費(fèi)用-報(bào)銷金額=3500-1820=1680元醫(yī)保年度報(bào)銷限額及其它待遇（每年7月1日到次年6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度，按出院日期計(jì)算）年度限額補(bǔ)充醫(yī)療生育保險(xiǎn)補(bǔ)助職工住院10萬元20萬元3000元、5000元居民住院16萬元無600
