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1、院內(nèi)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療中國人民解放軍急救醫(yī)學(xué)中心第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院急救科陳德昌.內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略.全身性炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)機(jī)體對不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn):1)T>38℃或<36℃2)HR>90/分3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%.Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征.Sepsis
2、-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock.發(fā)病機(jī)理醫(yī)護(hù)人員患者患者病原體（媒介包括：醫(yī)療器材及設(shè)施、空氣、水、污染物等）.高危因素高危因素與患者相關(guān)的高危因素與治療相關(guān)的高危因素男性基礎(chǔ)肺臟疾病多系統(tǒng)臟器功能衰竭插管和機(jī)械通氣誤吸、體位腸道營養(yǎng)抗感染治療H2受體拮抗劑和制酸劑.內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷M
3、DR和PDR治療策略.早發(fā)型和遲發(fā)型早發(fā)型：入院4天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后較好，常由抗生素敏感細(xì)菌引起。遲發(fā)型：入院5天或以后發(fā)生，由多耐藥菌引發(fā)，死亡率升高。.HAP病原學(xué)早發(fā)(<5days)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌腸桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌肺克腸桿菌MRSA中期（5-15days）.Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-2004.引起HAP/VAP最常見的MDR菌 —銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對許多抗生素類藥物具
4、有固有的抗藥性耐藥性由外排泵介導(dǎo)，外排泵的表達(dá)可能始終存在或由于突變而上調(diào)外膜孔通道（OprD）表達(dá)降低可引起對亞胺培南和美羅培南的耐藥，或根據(jù)OprD的變化，發(fā)生針對亞胺培南的耐藥，但不對其他β-內(nèi)酰胺類耐藥目前一些銅綠假單胞菌的MDR分離株僅對多粘菌素B敏感.不動桿菌耐藥特性絕大數(shù)對頭孢菌素耐藥(Multi-drugresistant,MDR)碳青霉烯類的耐藥率上升對現(xiàn)有抗菌藥物都耐藥(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家醫(yī)院）不動桿菌占G-10%50%對碳青霉烯類
5、耐藥10%對所有常用抗生素耐藥(PDR).SusceptibilityofNosocomialStrains ofAcinetobacterbaumanniiNTUH,1986-2004%64.3%.泛耐株發(fā)生機(jī)制.綠膿桿菌ampC,oprD,gyrA,parC,efflux…連續(xù)性突變綠膿桿菌不動桿菌卡巴培南酶(金屬-orOXA) +AAC(6’)或APH(3)-VI+gyrA嗜麥芽窄食單胞菌TMPcoR或磺胺不敏感的病人.內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略.定義HA
6、P（院內(nèi)獲得性肺炎）發(fā)生于入院48小時(shí)后的肺炎入院時(shí)不處于潛伏期VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）插管48–96h后HCAP（健康護(hù)理源性肺炎）任何患者發(fā)病前90天內(nèi)曾在急診病房住院>2d就住于護(hù)理院或長期使用醫(yī)療設(shè)施發(fā)病前30d內(nèi)接受過靜脈抗生素、化療或傷口處理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:38817.1999年美國肺炎會議（pneumoniasummit)標(biāo)準(zhǔn)肯定肺炎新發(fā)、進(jìn)展或持續(xù)肺部浸潤氣道內(nèi)膿性分泌物+肺膿腫和針吸活檢陽性結(jié)果剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸
7、潤實(shí)變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條.可能肺炎同前同前+BAL或PSB定量培養(yǎng)陽性下呼吸道分泌物病原體和48h內(nèi)血培養(yǎng)均呈陽性且為同一病原體胸液與下呼吸道分泌物培養(yǎng)出同一病原體剖胸和尸檢證明(膿腫或PMN浸潤實(shí)變)，并且組織標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>104cfu/g任1條.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎*(VAP)診斷指標(biāo)A以下指標(biāo)中符合3個(gè)以上1.肛溫>38?C或<35.5?C2.血白細(xì)胞增多(>10×103/mm3)或左移或血細(xì)胞減少(<3×103/mm3)3.氣管抽吸物革蘭氏染色淋巴細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野
8、4.氣管抽吸物培養(yǎng)陽性B胸片顯示新發(fā)、持久性或進(jìn)行性浸潤C(jī)以下指標(biāo)中符合一個(gè)以上1.BAL標(biāo)本定量培養(yǎng)陽性（判斷：>104細(xì)菌集落/ml）2.呼吸道采樣前后48小時(shí)內(nèi)所作的血培養(yǎng)陽性3.胸水培養(yǎng)陽性（未放置胸管）*如果A,B,C三項(xiàng)均符合即診斷為肺炎.內(nèi)容提要概述與發(fā)病機(jī)理病原學(xué)HAP和VA診斷MDR和PDR治療策略.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin) 革蘭陰性桿菌耐藥情況 2006-2007年度報(bào)告.革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別
