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《社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)機(jī)體對(duì)不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn):1)T>38℃或<36℃2)HR>90/分3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%Sepsis=Infection+SIRS細(xì)菌侵入臨床體征Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsi
2、s+shockSepticshockCAP定義CAP：是指機(jī)體在社區(qū)環(huán)境中受微生物感染而發(fā)生的肺炎，需要排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎或在社區(qū)獲得，而因其他原因住院而發(fā)病的肺炎流行病學(xué)美國(guó)：CAP發(fā)病率為258/10萬；65歲以上需要住院692/10萬；直接和簡(jiǎn)接損失達(dá)200億美元英國(guó)：每年用于CAP的治療費(fèi)用達(dá)44億英鎊，其中32%患者需要住院治療中國(guó)：250萬/年CAP病原學(xué)社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A組鏈球菌,奈瑟氏腦膜炎球菌,不動(dòng)桿菌病原學(xué)特點(diǎn)肺炎鏈球菌盡管發(fā)病率在
3、下降，但仍是主要病原菌非典型病原體發(fā)病率在上升，支原體和依原體占20~30%COPD患者常見流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌為重要病原菌囊性肺纖維化、免疫抑制和支氣管擴(kuò)張患者常以銅綠假單孢菌多見MRSA正成為CAP的重要病原菌耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）在增加，對(duì)Ⅳ代喹諾酮類和萬古霉素敏感流感嗜血桿菌產(chǎn)TME-1酶，對(duì)酶抑制、Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感卡他莫拉氏菌90%以上產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，對(duì)酶抑制、Ⅱ和Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感病原學(xué)特點(diǎn)發(fā)病機(jī)理?發(fā)病機(jī)理患者環(huán)境空氣帶菌者血源性感染氣管源性感染CAP診斷臨床診斷依據(jù)新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿
4、痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱>38度肺實(shí)變體征和或濕性羅音白細(xì)胞﹥10×109/L或﹤4×109/L；伴或不伴核左移四項(xiàng)中任一項(xiàng)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或新進(jìn)展肺部浸潤(rùn)性病變，伴或不伴胸腔積液，排除肺水腫、肺不張、肺栓塞、腫瘤等病變+臨床重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)擴(kuò)大≥50%感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4h急性腎衰，尿量<80ml/4h或血肌酐>2μg/dl呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2<250雙側(cè)或多葉炎癥收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)+任一項(xiàng)任二項(xiàng)病原學(xué)診斷采集：需在入院后24小內(nèi)、抗生素治療前采集
5、標(biāo)本。病人先漱口，深咳嗽留取膿痰；無痰病人可霧化導(dǎo)痰送檢：一般2小時(shí)內(nèi)送檢，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)在4度保存，且在24小時(shí)內(nèi)處理病原學(xué)診斷的意義血或胸液中培養(yǎng)到病原體經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌≥105CFU/ml(半定量++）；肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本≥104CFU/ml(+～++）；防污染毛涮或防污染BAL標(biāo)本≥103CFU/ml(+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增加血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍增高確診病原學(xué)診斷的意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌群中度以上生長(zhǎng)（≥+++）合格痰標(biāo)本有少量細(xì)菌生長(zhǎng)，但與
6、涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌）入院最初3天多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清抗體衣原體滴度增高≥1：32血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一度升高1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：256或4倍增高達(dá)1：128有意義CAP治療原則監(jiān)測(cè)輕度患者進(jìn)行脈氧監(jiān)測(cè)中重度患者進(jìn)行脈氧監(jiān)測(cè)的同量進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)重度患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療臨床診斷CAP患者在完成基本檢查以及病情評(píng)估后盡快（4h）給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物選擇依據(jù)：CAP病原譜流行病學(xué)分布、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)估、抗菌藥物理論和治療指南獲得病原學(xué)資料后轉(zhuǎn)為窄譜抗生素的靶向治
7、療降階梯治療De-EscalationTherapy起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素，要求廣覆蓋和 重錘猛擊根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案降級(jí)換用窄譜抗生素重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療缺乏高度專一性和特異性，需經(jīng)常評(píng)價(jià)的治療反應(yīng)初始治療48~72h或更長(zhǎng)時(shí)間后病情無改善或惡化，需更改治療方案如經(jīng)更改方案后仍無效，則應(yīng)拓展思路，尋找原因和更深入的診斷檢查，如CT、侵入性采樣、血清學(xué)檢查、肺活檢等門診-無基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌呼吸道病毒其他（軍團(tuán)菌、結(jié)核、地方性真菌等）新大環(huán)內(nèi)
8、酯類、多西環(huán)素，也可選用青霉素或I代頭孢菌素附加危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn)因素包括：年齡大于6
