社區(qū)獲得性肺炎藥物治療進(jìn)展

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1、社區(qū)獲得性肺炎藥物治療進(jìn)展　　[論文關(guān)鍵詞]　肺炎青霉素結(jié)合蛋白　β-內(nèi)酰胺類抗生素　大環(huán)內(nèi)酯類　新氟喹諾酮類　　[論文摘要]　目的:隨社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌的變遷,了解如何合理選擇和正確應(yīng)用抗生素。方法:綜合國內(nèi)外對(duì)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)研究和抗生素研制的新進(jìn)展。結(jié)果:肺炎鏈球菌仍然是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌,已有大約16.9%肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥;其次,病原菌為支原體,衣原體,金葡菌,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌,病毒等病原微生物。應(yīng)根據(jù)病原微生物合理選用抗生素,PISP可選用青霉素,PRSP宜選擇頭孢噻唑、頭孢三嗪、新氟喹諾酮類、萬古霉素等糖肽類。為抗生物被膜以及支原體

2、,衣原體,軍團(tuán)菌所致肺炎,可用大環(huán)內(nèi)酯類和新氟喹諾酮類抗生素,對(duì)特殊病例由產(chǎn)ESBLs菌所致的肺炎治療,宜選擇碳青霉烯類,頭霉素類,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,可聯(lián)用新氟喹諾酮類或氨基糖苷類。對(duì)產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌宜選擇頭孢吡肟,碳青霉烯類,也可聯(lián)用新氟喹諾酮類或氨基糖苷類。依據(jù)抗生素的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),制定適宜的給藥方案。結(jié)論:能否正確選擇藥物和合理使用上述藥物的劑量和方法與臨床療效密切相關(guān)?！　》窝资浅Ｒ姷母腥拘约膊≈?以前社區(qū)獲得性肺炎病原菌95%為肺炎鏈球菌所致,以后逐漸下降。近10年耐青霉素和某些頭孢菌素的肺炎鏈球菌的發(fā)生率持續(xù)升高。衣原體、支原體、軍團(tuán)菌即“非典型病原體”的發(fā)病率亦升高

3、。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌屬、葡萄球菌、腸道革蘭陰性菌和病毒等也為常見的致病菌。需引起注意的是,隨著抗生素的廣泛使用對(duì)伴有如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心功能不全等慢性疾病病人,患中性粒細(xì)胞減少癥者,各種因素所致的免疫功能不全者,或長期或預(yù)防使用抗生素者,特別曾用第3代頭孢菌素或單環(huán)β-內(nèi)酰胺抗生素者,可能存在由產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和Bush1組β-內(nèi)酰胺酶(AmpC)的細(xì)菌定植或感染的危險(xiǎn)因素。雖然產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌感染,多見院內(nèi)獲得性肺炎者。由于近年來社區(qū)獲得性肺炎的病原體發(fā)生了顯著的變化,因此,社區(qū)獲得性肺炎的治療應(yīng)根據(jù)肺炎病原體的特點(diǎn)進(jìn)行藥物選擇。目

4、前,常用的治療社區(qū)獲得性肺炎藥物如下?！　?　β-內(nèi)酰胺類　　1.1　青霉素　1998年呼吸疾病學(xué)會(huì)關(guān)于肺炎的診斷與治療的草案認(rèn)為青霉素依然是治療社區(qū)獲得性肺炎的主要藥物。根據(jù)美國全國臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)制定的標(biāo)準(zhǔn),就肺炎鏈球菌而言,青霉素MIC≤0.06mg·L-1為青霉素敏感菌(PSSP),MIC0.1~1.0mg·L-1為中度耐藥菌(PISP),MIC≥2.0mg·L-1為重度耐藥(PRSP)[1]?！　?967年澳大利亞首次報(bào)道,分離到耐青霉素的肺炎鏈球菌,以后耐青霉素的肺炎鏈球菌在全球廣泛傳播,并有迅速上升的趨勢。1998年北京、上海、廣州的多中心研究表明,耐青

5、霉素的肺炎鏈球菌感染率占16.9%,其中重度耐青霉素的肺炎鏈球菌為3.2%。1996年北京兒童醫(yī)院就已報(bào)道肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率以MIC≥2mg·L-1為指標(biāo),占15.45%,其中有2株MIC達(dá)到8mg·L-1[2]?！　∮?~5min內(nèi)靜脈注射青霉素鈉500萬u,5~10min后的平均藥物濃度分別為407.1mg·L-1和275.4mg·L-1。6h內(nèi)靜脈滴注500萬u青霉素鈉,2h后始獲得11.97~20.36mg·L-1[3]。兩種給藥方法的藥物濃度均明顯高于中、重度耐藥菌MIC的幾倍到幾百倍。故大多數(shù)人認(rèn)為肺炎早期采用大劑量青霉素對(duì)抗中、高度耐藥的肺炎鏈球菌性肺炎是有效的

6、[4]。頭孢噻肟或頭孢三嗪對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌MIC4mg·L-1所致肺炎有效?？墒菫槭裁磁R床療效有時(shí)并非與預(yù)期的相符呢?新近關(guān)于抗生素的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)研究表明,決定β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素等抗生素療效主要參數(shù)有2條:其一藥物的峰濃度應(yīng)高于最低抑菌濃度　　(MIC)4~5倍,才能較好地發(fā)揮抗菌作用,再加大濃度殺菌作用并不能明顯提高;其二血清(組織)中藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時(shí)間(T),只有當(dāng)這些抗生素的濃度大于MIC的時(shí)間超過給藥間隔時(shí)間的40%~50%時(shí),療效才較明顯。這些藥物作用方法屬于非濃度依賴性或稱時(shí)間依賴性。為了取得最大療效,最好24h藥物濃度均大

7、于MIC,故對(duì)青霉素中介水平耐藥肺炎鏈球菌肺炎,可選擇青霉素G240萬u,靜脈滴注每4~6h1次。而不是將1d所需的青霉素量一次給予。由此可見,當(dāng)肺炎鏈球菌MIC4.0mg·L-1時(shí),可用青霉素、阿莫西林/克拉維酸或頭孢菌素治療。當(dāng)MIC>4.0mg·L-1時(shí),需改用或聯(lián)用其他抗生素如萬古霉素、新氟喹諾酮類,而不宜改用大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類治療[5]?！　》窝祖溓蚓?種PBP,其中PBP1a,1b,2a,2x,2b是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位,如