社區(qū)獲得性肺炎藥物治療進展論文

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1、社區(qū)獲得性肺炎藥物治療進展論文.freelpC酶的細菌宜選擇頭孢吡肟,碳青霉烯類,也可聯(lián)用新氟喹諾酮類或氨基糖苷類。依據(jù)抗生素的藥動學特點,制定適宜的給藥方案。結論:能否正確選擇藥物和合理使用上述藥物的劑量和方法與臨床療效密切相關。肺炎是常見的感染性疾病之一,以前社區(qū)獲得性肺炎病原菌95%為肺炎鏈球菌所致,以后逐漸下降。近10年耐青霉素和某些頭孢菌素的肺炎鏈球菌的發(fā)生率持續(xù)升高。衣原體、支原體、軍團菌即“非典型病原體”的發(fā)病率亦升高。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌屬、葡萄球菌、腸道革蘭陰性菌和病毒等也為常見的致病菌。需引起注意的是,隨著抗

2、生素的廣泛使用對伴有如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心功能不全等慢性疾病病人,患中性粒細胞減少癥者,各種因素所致的免疫功能不全者,或長期或預防使用抗生素者,特別曾用第3代頭孢菌素或單環(huán)β-內(nèi)酰胺抗生素者,可能存在由產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和Bush1組β-內(nèi)酰胺酶(AmpC)的細菌定植或感染的危險因素。雖然產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶的細菌感染,多見院內(nèi)獲得性肺炎者。由于近年來社區(qū)獲得性肺炎的病原體發(fā)生了顯著的變化,因此,社區(qū)獲得性肺炎的治療應根據(jù)肺炎病原體的特點進行藥物選擇。目前,常用的治療社區(qū)獲得性肺炎藥物如下。1β-內(nèi)酰胺

3、類1.1青霉素1998年呼吸疾病學會關于肺炎的診斷與治療的草案認為青霉素依然是治療社區(qū)獲得性肺炎的主要藥物。根據(jù)美國全國臨床實驗標準委員會(NCCLS)制定的標準,就肺炎鏈球菌而言,青霉素MIC≤0.06mg·L-1為青霉素敏感菌(PSSP),MIC0.1~1.0mg·L-1為中度耐藥菌(PISP),MIC≥2.0mg·L-1為重度耐藥(PRSP)1。1967年澳大利亞首次報道,分離到耐青霉素的肺炎鏈球菌,以后耐青霉素的肺炎鏈球菌在全球廣泛傳播,并有迅速上升的趨勢。1998年北京、上海、廣州的多中心研究表明,耐青霉素的肺炎鏈球菌感染

4、率占16.9%,其中重度耐青霉素的肺炎鏈球菌為3.2%。1996年北京兒童醫(yī)院就已報道肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率以MIC≥2mg·L-1為指標,占15.45%,其中有2株MIC達到8mg·L-12。于3~5min內(nèi)靜脈注射青霉素鈉500萬u,5~10min后的平均藥物濃度分別為407.1mg·L-1和275.4mg·L-1。6h內(nèi)靜脈滴注500萬u青霉素鈉,2h后始獲得11.97~20.36mg·L-13。兩種給藥方法的藥物濃度均明顯高于中、重度耐藥菌MIC的幾倍到幾百倍。故大多數(shù)人認為肺炎早期采用大劑量青霉素對抗中、高度耐藥的肺炎

5、鏈球菌性肺炎是有效的4。頭孢噻肟或頭孢三嗪對耐青霉素肺炎鏈球菌MIC4mg·L-1所致肺炎有效?？墒菫槭裁磁R床療效有時并非與預期的相符呢?新近關于抗生素的藥效學、藥動學研究表明,決定β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素等抗生素療效主要參數(shù)有2條:其一藥物的峰濃度應高于最低抑菌濃度(MIC)4~5倍,才能較好地發(fā)揮抗菌作用,再加大濃度殺菌作用并不能明顯提高;其二血清(組織)中藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間(T),只有當這些抗生素的濃度大于MIC的時間超過給藥間隔時間的40%~50%時,療效才較明顯。這些藥物作用方法屬于非濃

6、度依賴性或稱時間依賴性。為了取得最大療效,最好24h藥物濃度均大于MIC,故對青霉素中介水平耐藥肺炎鏈球菌肺炎,可選擇青霉素G240萬u,靜脈滴注每4~6h1次。而不是將1d所需的青霉素量一次給予。由此可見,當肺炎鏈球菌MIC4.0mg·L-1時,可用青霉素、阿莫西林/克拉維酸或頭孢菌素治療。當MIC4.0mg·L-1時,需改用或聯(lián)用其他抗生素如萬古霉素、新氟喹諾酮類,而不宜改用大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類治療5。肺炎鏈球菌有6種PBP,其中PBP1a,1b,2a,2x,2b是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位,如果這些PBP改變就降低了對β-

7、內(nèi)酰胺類的親和力,從而造成耐藥。其中PBP1a和PBP2x基因轉(zhuǎn)化可引起細菌對青霉素的耐藥性輕度增加。PBP2b基因轉(zhuǎn)化細菌對青霉素的耐藥性較強,如果PBP1a,2b,2x均轉(zhuǎn)化則對青霉素高度耐藥6。頭孢菌素作用的PBP與青霉素不完全相同,第3代頭孢菌素不作用PBP2b,故肺炎鏈球菌PBP1a和PBP2x兩種基因轉(zhuǎn)化就可能對第3代頭孢菌素產(chǎn)生高度耐藥7,而這2種基因轉(zhuǎn)化菌對青霉素只有輕度耐藥,因此,對第3代頭孢菌素高度耐藥的菌株仍可能用青霉素進行治療。田納西克隆株血清型23F就是如此。1.2β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素

8、廣泛用于治療社區(qū)獲得性肺炎,1974年首次發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌帶有TME-1質(zhì)粒酶,使氨芐西林結構破壞,以后世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多種由質(zhì)粒介導的β-內(nèi)酰胺酶,超廣譜的β-內(nèi)酰胺酶(ES-BL)的報道也越來越多。目前已達150多種,包括TEM、