社區(qū)獲得性肺炎治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)ppt

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1、社區(qū)獲得性肺炎治療進(jìn)展CAP的致病微生物分布2007指南新觀點(diǎn)常見CAP病原的耐藥菌株（如肺炎鏈球菌）的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。不常見病原菌[通常是醫(yī)院相關(guān)性病菌，如假單胞菌、不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）]的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。慢性阻塞性肺?。–OPD）患者是假單胞菌而非MRSA的高危人群。對(duì)院內(nèi)MRSA肺炎所進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺療效優(yōu)于萬古霉素。在門診接受治療的患者：應(yīng)用痰培養(yǎng)檢查，最常見的致病細(xì)菌肺炎鏈球菌（9%-20%）同時(shí)應(yīng)用血清學(xué)檢查，最常見的病原肺炎支原體（13%-37%)國(guó)外CAP病原學(xué)情況普通病房住院患者：最常見的致病菌肺炎鏈球菌（2

2、0%-60%）非典型病原體（主要為肺炎支原體和肺炎衣原體）感染率達(dá)40%-60%，經(jīng)常作為混合感染的致病原之一革蘭陰性桿菌占10%國(guó)外CAP病原學(xué)情況入ICU患者：最常見致病原為肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌腸桿菌科細(xì)菌感染占22%銅綠假單胞菌占10%-15%國(guó)外CAP病原學(xué)情況我國(guó)CAP病原學(xué)其他致病菌？？近50%患者致病菌檢測(cè)陰性，原因？？方法不足？標(biāo)本質(zhì)量？非感染性？最近一項(xiàng)研究中，1669例CAP住院患者中僅16%獲得合格標(biāo)本(2007指南)社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估初步評(píng)估肺炎病人時(shí)，最重要的決策是確定患者應(yīng)該是在門診還是住院接受治療。了解和搜集病史，

3、特別是影響預(yù)后的基礎(chǔ)疾病史。對(duì)患者合理分級(jí)治療，可以提高患者的診治療效，降低死亡率，同時(shí)也能節(jié)約有限的醫(yī)療資源。社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估CURB-65評(píng)分系統(tǒng)1意識(shí)障礙(對(duì)人地點(diǎn)時(shí)間的定向力障礙)2氮質(zhì)血癥(尿素氮≥7mmol/L)3呼吸頻率（≥30次/MIN）4低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg)5高齡（≥65歲）*其中每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)1分，0-1分患者死亡率＜2%，可以門診治療；2分的患者為中度死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮住院治療；2分以上的死亡率高，考慮為重癥CAP患者，應(yīng)住院治療。尤其=4或5分時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估。社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估P

4、ORT評(píng)分系統(tǒng)1主要根據(jù)年齡、合并癥、查體、生化檢查，每個(gè)條目設(shè)置分?jǐn)?shù)不同2所有條目得分相加，總分按＜51、51-70、71-90、91-130、＞130；分為I–V級(jí)3通常I-II級(jí)患者門診治療效果較好；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)III級(jí)的患者需要短暫住院觀察治療或門診治療；風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)IV或V級(jí)的患者，因其發(fā)病率和死亡率較高應(yīng)住院甚至入ICU治療。2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)共同發(fā)布CAP指南伴有2項(xiàng)重癥肺炎主要參數(shù)（需要機(jī)械通氣治療和感染性休克）中1項(xiàng)，符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，需在ICU治療。符合重癥肺炎次要參數(shù)3項(xiàng)以上的也需ICU治療（呼吸頻率≥30次/MIN；意識(shí)障礙/

5、定向力障礙；氮質(zhì)血癥，尿素氮水平≥20mg/dl；白細(xì)胞減少＜4*109/L；收縮壓＜90mmHg；多肺葉浸潤(rùn)；動(dòng)脈氧分壓和吸入氧濃度之比≤250；血小板減少＜100*109/L；體溫過低＜36℃；需要積極液體復(fù)蘇的低血壓）。社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估SMART-COP評(píng)分系統(tǒng)(臨床上明確是否需要ICU治療)收縮壓＜90mmHg；2分多肺葉受累；1分白蛋白＜35G/L，1分呼吸頻率（＜50歲，≥25次/min；＞50歲，≥30次/min),1分心動(dòng)過速≥125次/min，1分意識(shí)障礙（新發(fā)），1分低氧血癥，2分動(dòng)脈血PH＜7.35，2分最高評(píng)分為11分其中0-2分

6、為低危；3-4分為中危；5-6分為高危；≥7分為極高危評(píng)分達(dá)到7分以上的高危級(jí)別時(shí)，超過70%的患者需要血壓和呼吸的加強(qiáng)支持（IRVS）治療抗菌藥物治療選擇進(jìn)展首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4小時(shí)內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間出現(xiàn)菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的重癥CAP患者，聯(lián)合治療可降低患者死亡率，增加患者存活機(jī)會(huì)。門診治療患者對(duì)既往健康患者，如果近期未接受抗生素治療，可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素；如果近期接受過抗生素治療，應(yīng)使用呼吸氟喹諾酮類單藥治療或新大環(huán)內(nèi)酯類+B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥。對(duì)存在合并癥的患者，如近期未接受抗生素治療，可使用B-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)

7、酯類或呼吸氟喹諾酮類；如果近期接受過抗生素治療，應(yīng)使用呼吸氟喹諾酮類單藥治療或新大環(huán)內(nèi)酯類+B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥。在耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌的高發(fā)地區(qū)，對(duì)所有患者，考慮使用呼吸氟喹諾酮類單藥治療。非ICU病房住院患者無論是否近期接受過抗生素治療，均推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療，或新大環(huán)內(nèi)酯類+B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥。對(duì)于近期接受過抗生素治療的患者，根據(jù)患者既往的用藥歷史選擇一種既往未曾使用的方案。ICU住院患者無假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果對(duì)B-內(nèi)酰胺類藥物不過敏，可應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類；如果對(duì)B-內(nèi)酰胺類藥物過敏，推薦呼吸氟喹諾酮類+氨曲南治

8、療。如存在