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1、新生兒休克新密市婦幼保健院新生兒科楊國語主要內(nèi)容【1】休克概述【2】分類、病因、病理生理【3】分期及臨床表現(xiàn)【4】診斷【5】處理原則【6】復(fù)蘇【7】總結(jié)概述新生兒休克的發(fā)生率約占住院患者的6%左右，而病死率高達(dá)50%～60%，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一。二、分類、病因及病理生理[1]心源性休克------------心肌功能不全[2]低血容量性休克------循環(huán)血量不足[3]分布異常性休克---血管調(diào)節(jié)功能不全，感染性休克神經(jīng)源性休克藥物源性休克分類病因[1]低血容量性休克：新生兒休克最主要的原因。
2、(1)產(chǎn)時失血:前置胎盤、胎兒-胎盤、胎兒-母親、胎兒-胎兒間輸血(2)新生兒出血：肺出血、消化道出血(3)脫水新生兒休克病因病因[2]心源性休克：(1)缺氧性心肌損害：窒息，生后3d內(nèi)休克中50%！心肌損害?心肌收縮力?Cap通透性??有效血容量?(2)嚴(yán)重心律失常(3)先天性心臟病(4)新生兒持續(xù)肺動脈高壓(5)代謝性心肌損害：低血糖、低血鈣(6)低體溫與硬腫癥新生兒休克病因【3】分布異常性休克1.感染性休克：感染-敗血癥（革蘭氏陰性桿菌感染多見）、宮內(nèi)或生后病毒感染。2.神經(jīng)源性休克：再灌注-如分娩
3、損傷、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝；填塞-氣胸、乳糜胸、過渡通氣、心包填塞3.藥物源性休克：血管擴(kuò)張藥應(yīng)用不當(dāng)。新生兒休克病因休克病理生理低血容量休克：代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：開始表現(xiàn)為心率增快的高動力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動靜脈氧分壓差減少心源性休克：代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化，心率增
4、加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀。三、分期及臨床表現(xiàn)1.早期----完全代償期（微循環(huán)缺血期），少灌少流，灌少于流，HR;?尿量;血壓無變化;重要器官血流再分配2.中期----不完全代償期（微循環(huán)淤血期），多灌少流，灌多于流，?HR;?尿量;?血壓;器官血流量降低組織低灌注，酸中毒3.晚期----失代償期（微循環(huán)衰竭期）-不灌不流，不可逆期，MODS、DIC各期需注意的問題完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最好的方法重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的
5、結(jié)果，生后24小時以內(nèi)，ELBW血壓正常并不表明腦血流正常臨床表現(xiàn)皮膚顏色蒼白或青灰，肢斷發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部再充盈時間延長，足跟部>5s,前臂內(nèi)側(cè)>3s股動脈博動減弱或消失心音低鈍，心率>160或<100次/分呼吸增快>60次/分反應(yīng)低下，嗜睡，激惹，抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少臨床表現(xiàn)續(xù)早期早期表現(xiàn)：休克代償階段，又稱微循環(huán)痙攣期。此期主要是血管收縮的表現(xiàn)：精神萎靡皮膚蒼白肢端發(fā)涼心率增快毛細(xì)血管再充盈時間延長主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足，
6、不能以血壓是否降低來衡量休克有無臨床表現(xiàn)續(xù)早期檢查前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時間，＞2s為異常，結(jié)合皮膚顏色及肢端發(fā)涼，說明微循環(huán)障礙，對早期診斷休克有重要意義。新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)續(xù)中期[1]皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺甚至出現(xiàn)花紋[2]表現(xiàn)昏睡或昏迷，心音低鈍[3]前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時間＞3s。[4]尿量減少連續(xù)8h＜2ml/kg、水腫，出現(xiàn)低體溫、皮膚硬腫。新生兒休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)續(xù)后期主要表現(xiàn)為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見，多死于肺出血及呼吸衰竭新生兒休克臨床表現(xiàn)四、診斷需要考慮的問題1
7、、確定是否存在休克2、判斷休克的嚴(yán)重程度3、實驗室檢查4、作出病因診斷、確定休克類型5、評價臟器功能損害情況診斷——確定是否存在休克休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，循環(huán)功能不能滿足機(jī)體代謝的需求，臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排量不足，不能以血壓是否降低衡量有無休克國內(nèi)專家提出早期診斷依據(jù)：精神萎靡、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、心率增快、CRT延長診斷——確定是否存在休克休克主要表現(xiàn)皮膚蒼白、青灰、花紋肢端發(fā)涼，以肘膝為界CRT延長：前臂內(nèi)側(cè)>3s，足跟部>4s股動脈搏動減弱，甚至摸不到
8、血壓下降：收縮壓：足月兒<60mmHg，早產(chǎn)兒<40mmHg（MAP足月兒＜45mmHg，早產(chǎn)兒＜孕周齡+5）心音低鈍，HR>160bpm或<100bpm反應(yīng)低下：嗜睡或昏睡，先激惹后抑制，四肢肌張力降低呼吸增快：安靜時>60次/min，呼吸困難，三凹征，羅音皮膚、肢體硬腫尿量減少：<2mL/kg/h，持續(xù)8h，提示GFR?、腎小管上皮受損，可致急性腎衰、電解質(zhì)紊亂診斷——確定是否存在休克注意新生兒交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)，休克早期
