XXXX年醫(yī)保培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容.ppt

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1、XXXX年醫(yī)保培訓(xùn)個(gè)人繳費(fèi)：120元/人/年度普通門急診報(bào)銷限額：300元/人/月一個(gè)醫(yī)保年度年度累計(jì)最高支付限額為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2013年約為23.3萬(wàn)120元/年300元/月230000.3元年度累計(jì)最高限額包括：住院、普通門急診、特殊門診的費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)普通門急診費(fèi)用每月報(bào)銷限額參保人享受的醫(yī)療待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn)參保學(xué)生可享受的待遇一、住院（包括生育或終止妊娠住院）二、門診1.特殊門診門診特定項(xiàng)目門診指定慢性病產(chǎn)前門診檢查2.普通門（急）診普通門診限額管理模式按60元/人/年撥給學(xué)校管理，報(bào)銷限額300元/人/月，主要報(bào)藥費(fèi)和基本檢查中

2、小學(xué)生普通門診就醫(yī)模式享受待遇范圍門特門慢普通門急診參保人均享受參保人均享受參保人均享受住院參保人均享受支付范圍基本醫(yī)療費(fèi)用生育費(fèi)用住院生育或終止妊娠門診產(chǎn)前檢查（符合計(jì)生政策）疾病意外事故基本醫(yī)療費(fèi)用：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。名詞解釋：基本醫(yī)療費(fèi)用在三個(gè)目錄內(nèi)，不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍診療項(xiàng)目范圍醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)5種醫(yī)療保如何享受就醫(yī)情況醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷1.住院2.門診特定項(xiàng)目3.指定慢性病4.產(chǎn)前門診檢查由所就診的

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，學(xué)生僅繳屬于個(gè)人支付的費(fèi)用。4種情況的報(bào)銷比例各不相同（見(jiàn)后）5.普通門（急）診。按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。校內(nèi)就診僅繳須自付部分，校外指定醫(yī)院就診費(fèi)用：報(bào)銷60％校外非指定公立醫(yī)院急癥：報(bào)50％門診特定項(xiàng)目的類別及登記項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)確診與登記登記有效期急診留觀二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需登記惡性腫瘤化療、放療一年一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)月(最多登記三次)重型β地中海貧血治療指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身有效慢性

4、再生障礙性貧血治療家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個(gè)月門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)（元）共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%）基金最高支付限額（元/月）未成年人及在校學(xué)生非從業(yè)居民老年居民與參保人在住院的支付比例一致急診留觀480/居民醫(yī)保年度1600/居民醫(yī)保年度1120/居民醫(yī)保年度惡性腫瘤化療/放療無(wú)尿毒癥血透/腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500重型β地中海貧血治療3000血友病治療慢性再生障礙性貧血治療5000慢性丙型肝炎治療3500家庭病床120元/期400元/期280元/期與參保人在一級(jí)定點(diǎn)

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致門慢（17種慢性?。┨悄虿÷孕牧λソ撸ㄐ墓δ堍蠹?jí)以上）阿爾茨海默氏病慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療慢性腎小球腎炎高血壓慢性腎功能不全（非透析）肝硬化（失代償期）系統(tǒng)性紅斑狼瘡冠心病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎帕金森綜合癥精神分裂癥慢性阻塞性肺疾病情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）癲癇門慢待遇支付統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%統(tǒng)籌金最高支付限額城鎮(zhèn)居民參保人每人每月每病種100元，最多選擇3種當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)門診特定項(xiàng)目、指定慢性病持醫(yī)保卡或社?？ā⒂行矸葑C件等資料在

6、醫(yī)院辦理待遇確認(rèn)登記后到診室就診收費(fèi)處持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分定點(diǎn)醫(yī)院住院基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線（基金最高支付限額）每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)120元二級(jí)240元三級(jí)480元共付段基金及個(gè)人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次參?；蛑匦聟⒈＿B續(xù)兩年及以上參?；饌€(gè)人基金個(gè)人一級(jí)85%15%90%10%二級(jí)75%25%80%20%三級(jí)65%35%70%30%住院流程持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治

7、療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院異地就醫(yī)參保學(xué)生屬于以下異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：1．經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；2．異地急診住院或急診留觀的；3．在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或異地分校學(xué)習(xí)、外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、已辦理確認(rèn)登記手續(xù)的門診特定項(xiàng)目、指定慢性病治療或急診的；4．政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。零星報(bào)銷（一）符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；（二）經(jīng)

8、核準(zhǔn)，參保學(xué)生確因患病急診或搶救，以及