醫(yī)保培訓(xùn)ppt課件

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1、醫(yī)保培訓(xùn)自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦目錄1一、醫(yī)保概況2二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀3三、就醫(yī)管理4四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時(shí)存在的問題一、醫(yī)保概況醫(yī)療保險(xiǎn)的種類基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療1、是一所大型綜合性“三級(jí)甲等醫(yī)院”；2、是區(qū)級(jí)醫(yī)保、市級(jí)醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、兵團(tuán)建工師、兵團(tuán)農(nóng)十二師六家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);3、是市級(jí)醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);4、是區(qū)級(jí)醫(yī)保、市級(jí)醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保的工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包含兩所分院）;5、是區(qū)級(jí)醫(yī)保、市級(jí)醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);6、是烏

2、魯木齊地區(qū)所有商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);7、是全疆各地州縣社保局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);8、是全疆各地州縣的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一、醫(yī)保概況——我院醫(yī)保概況一、醫(yī)保概況基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在政策范圍內(nèi)一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一調(diào)整為90%，二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)整為85%，三級(jí)醫(yī)院：基金統(tǒng)籌80%，個(gè)人支付20%，退休人員增加按照上述標(biāo)準(zhǔn)增加5%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱起付線，是統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。由原來的一次改為多次支付。一級(jí)醫(yī)院是200元、二級(jí)醫(yī)院是400元、三級(jí)醫(yī)院是900元。第二次住院開始標(biāo)準(zhǔn)會(huì)下降，起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)院每次住院收取100元，二

3、級(jí)醫(yī)院每次住院收取200元，三級(jí)醫(yī)院每次住院收500元。門檻費(fèi)報(bào)銷二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（一）就醫(yī)原則應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀★掛床住院解釋：即將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊呤杖胱≡褐委煹模瑢㈤T診費(fèi)用計(jì)入住院收費(fèi)的，醫(yī)?；颊呶醋≡簷z查治療或社保局同一天內(nèi)3次檢查醫(yī)保患者都無(wú)故不在病房?！锓纸庾≡航忉專杭匆圆》N費(fèi)用額度等原因強(qiáng)迫醫(yī)?；颊叱鲈?；醫(yī)保患者出院后10天內(nèi)，因同一診斷再次住院的。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解

4、讀（四）就診記錄★應(yīng)為醫(yī)?；颊呔驮\建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。★化?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析?！飸?yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（四）就診記錄★為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格按照單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，收費(fèi)項(xiàng)目必須與處方、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢查報(bào)告單等病歷資料一致，不得轉(zhuǎn)嫁住院期間所發(fā)生的藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（五）轉(zhuǎn)診★應(yīng)及時(shí)為符合轉(zhuǎn)院條件的參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院手續(xù)?！镛D(zhuǎn)院申請(qǐng)及轉(zhuǎn)院證明在院內(nèi)

5、OA網(wǎng)上打印?！锘颊邞?yīng)由專科醫(yī)生診斷，經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)及轉(zhuǎn)院證明，在轉(zhuǎn)院證明上貼患者本人身份證復(fù)印件（小孩貼戶口本復(fù)印件）。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（五）轉(zhuǎn)診★轉(zhuǎn)院證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部→→醫(yī)保辦審定?！镩_具轉(zhuǎn)院證明后,應(yīng)告知醫(yī)?；颊咴谏绫＞洲k理相關(guān)備案手續(xù)。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（六）知情同意★應(yīng)保證醫(yī)?；颊咧橥鈾?quán)，及時(shí)向參保患者提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單?！锝⒆再M(fèi)項(xiàng)目參保患者知情確認(rèn)制度。不得要求住院患者到門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。三、就醫(yī)管理在一季度內(nèi)每百門診住院率＜15%嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不掛床住院、分解住院住院人員24小時(shí)在院率＞95%建立自費(fèi)

6、知情確認(rèn)制度，自費(fèi)控制在8%三級(jí)醫(yī)院藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例不超過45%醫(yī)保住院要求三、就醫(yī)管理大型檢查陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，在病歷中有記錄，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽因公致傷不納入醫(yī)保，由肇事方承擔(dān)出院不能帶檢查、治療，未做完的檢查和治療應(yīng)作處理醫(yī)保住院要求三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）是一項(xiàng)讓農(nóng)牧民看得起病、看得好病，造福廣大農(nóng)牧民群眾的民心工程，是黨中央、國(guó)務(wù)院從我國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，構(gòu)建和諧社會(huì)，推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，提高農(nóng)牧民群眾健康水平而作出的一項(xiàng)重要決策，是有效解決廣大農(nóng)牧民看病

7、難、看病貴問題的一項(xiàng)重大舉措。2012年我院已和89個(gè)縣簽訂新農(nóng)合協(xié)議。三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法西藥備用率和使用率達(dá)90%以上中成藥備用率和使用率達(dá)80%以上目錄外藥品和診療費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)的比例不得超過15%目錄外藥品使用應(yīng)控制在其藥品總費(fèi)的25%以內(nèi)新農(nóng)合住院要求三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法大型檢查項(xiàng)目（核磁、ECT、CT）等，檢查陽(yáng)性率必須達(dá)70%以上住院藥品總費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的平均比例控制在30%以下參合農(nóng)牧民住院自付費(fèi)用占總費(fèi)用的總體比例，應(yīng)控制在10%以內(nèi)急性病患者帶藥不得超過3天量；