醫(yī)保培訓(xùn)ppt課件

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1、醫(yī)保培訓(xùn)自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦目錄1一、醫(yī)保概況2二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀3三、就醫(yī)管理4四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題一、醫(yī)保概況醫(yī)療保險的種類基本醫(yī)療保險工傷保險生育保險商業(yè)保險醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療1、是一所大型綜合性“三級甲等醫(yī)院”；2、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、兵團(tuán)建工師、兵團(tuán)農(nóng)十二師六家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu);3、是市級醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu);4、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)（不包含兩所分院）;5、是區(qū)級醫(yī)保、市級醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保生育保險定點醫(yī)療機構(gòu);6、是烏

2、魯木齊地區(qū)所有商業(yè)保險公司定點醫(yī)療機構(gòu);7、是全疆各地州縣社保局定點醫(yī)療機構(gòu);8、是全疆各地州縣的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。一、醫(yī)保概況——我院醫(yī)保概況一、醫(yī)保概況基本醫(yī)療保險待遇在政策范圍內(nèi)一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一調(diào)整為90%，二級醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)整為85%，三級醫(yī)院：基金統(tǒng)籌80%，個人支付20%，退休人員增加按照上述標(biāo)準(zhǔn)增加5%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱起付線，是統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用額度。由原來的一次改為多次支付。一級醫(yī)院是200元、二級醫(yī)院是400元、三級醫(yī)院是900元。第二次住院開始標(biāo)準(zhǔn)會下降，起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院每次住院收取100元，二

3、級醫(yī)院每次住院收取200元，三級醫(yī)院每次住院收500元。門檻費報銷二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（一）就醫(yī)原則應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保患者個人負(fù)擔(dān)。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀★掛床住院解釋：即將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊呤杖胱≡褐委煹?，將門診費用計入住院收費的，醫(yī)?；颊呶醋≡簷z查治療或社保局同一天內(nèi)3次檢查醫(yī)?；颊叨紵o故不在病房?！锓纸庾≡航忉專杭匆圆》N費用額度等原因強迫醫(yī)保患者出院；醫(yī)保患者出院后10天內(nèi)，因同一診斷再次住院的。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解

4、讀（四）就診記錄★應(yīng)為醫(yī)?；颊呔驮\建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳??！锘灆z查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析?！飸?yīng)做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（四）就診記錄★為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格按照單項醫(yī)療服務(wù)價格及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)收費，收費項目必須與處方、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、檢查報告單等病歷資料一致，不得轉(zhuǎn)嫁住院期間所發(fā)生的藥品費、耗材費、檢查費、治療費等醫(yī)療費用。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（五）轉(zhuǎn)診★應(yīng)及時為符合轉(zhuǎn)院條件的參保患者辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。★轉(zhuǎn)院申請及轉(zhuǎn)院證明在院內(nèi)

5、OA網(wǎng)上打印?！锘颊邞?yīng)由?？漆t(yī)生診斷，經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)院意見，填寫轉(zhuǎn)院申請及轉(zhuǎn)院證明，在轉(zhuǎn)院證明上貼患者本人身份證復(fù)印件（小孩貼戶口本復(fù)印件）。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（五）轉(zhuǎn)診★轉(zhuǎn)院證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部→→醫(yī)保辦審定?！镩_具轉(zhuǎn)院證明后,應(yīng)告知醫(yī)?；颊咴谏绫＞洲k理相關(guān)備案手續(xù)。二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀（六）知情同意★應(yīng)保證醫(yī)?；颊咧橥鈾?quán)，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單?！锝⒆再M項目參保患者知情確認(rèn)制度。不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。三、就醫(yī)管理在一季度內(nèi)每百門診住院率＜15%嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不掛床住院、分解住院住院人員24小時在院率＞95%建立自費

6、知情確認(rèn)制度，自費控制在8%三級醫(yī)院藥品費用占住院總費用比例不超過45%醫(yī)保住院要求三、就醫(yī)管理大型檢查陽性率標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)不低于80%植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，在病歷中有記錄，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽因公致傷不納入醫(yī)保，由肇事方承擔(dān)出院不能帶檢查、治療，未做完的檢查和治療應(yīng)作處理醫(yī)保住院要求三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險制度（簡稱“新農(nóng)合”）是一項讓農(nóng)牧民看得起病、看得好病，造福廣大農(nóng)牧民群眾的民心工程，是黨中央、國務(wù)院從我國基本國情出發(fā)，構(gòu)建和諧社會，推進(jìn)社會主義新農(nóng)村建設(shè)，提高農(nóng)牧民群眾健康水平而作出的一項重要決策，是有效解決廣大農(nóng)牧民看病

7、難、看病貴問題的一項重大舉措。2012年我院已和89個縣簽訂新農(nóng)合協(xié)議。三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法西藥備用率和使用率達(dá)90%以上中成藥備用率和使用率達(dá)80%以上目錄外藥品和診療費用占醫(yī)藥總費的比例不得超過15%目錄外藥品使用應(yīng)控制在其藥品總費的25%以內(nèi)新農(nóng)合住院要求三、就醫(yī)管理——新農(nóng)合管理辦法大型檢查項目（核磁、ECT、CT）等，檢查陽性率必須達(dá)70%以上住院藥品總費用占醫(yī)療總費用的平均比例控制在30%以下參合農(nóng)牧民住院自付費用占總費用的總體比例，應(yīng)控制在10%以內(nèi)急性病患者帶藥不得超過3天量；