醫(yī)保政策培訓(xùn)教學(xué)ppt課件

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1、醫(yī)保政策培訓(xùn)武漢市***醫(yī)院二零一一年四月八日1234概述各類醫(yī)療保險政策存在的問題管理要求CompanyLogo我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。CompanyLogo目前我院能進行系統(tǒng)結(jié)算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個遠城區(qū)）。CompanyLogo我院分別與9個遠城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新）

2、簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實行了住院費用網(wǎng)上直補。CompanyLogo二、基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——參保范圍：1、本市機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策三大目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——基本醫(yī)療保險藥品分甲類、乙類和自費藥品。1、甲類藥品、乙類藥品

3、費用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人支付。2、自費藥品及自費項目均由個人自付。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——在目錄內(nèi)有“★”號的，為重復(fù)出現(xiàn)的品種?！谀夸泝?nèi)設(shè)有限定支付范圍，須嚴格按照其標注的限定范圍使用?！谀夸泝?nèi)有“Δ”號的，為限定在門診使用時由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付的藥品。有“限工傷保險”的，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍?！谀夸泝?nèi)標注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)在該適應(yīng)癥發(fā)生時使用，否則，基本醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)師在使用三

4、大目錄時，一定要按規(guī)定執(zhí)行，并且，使病人有知情同意權(quán)。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——“起付線”1、我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定。三級醫(yī)療機構(gòu)800元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；一級醫(yī)療機構(gòu)400元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。2、二次（含二次）以上住院時，起付標準減半。3、參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準，不予減半。CompanyLogo武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基本醫(yī)療個人自付大額醫(yī)療

5、個人自付醫(yī)院等級人員類別起付線甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注費用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注三級在職800元14%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。20萬以上。（最高賠付30萬元）2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。

6、1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。退休11.2%二級在職600元11%退休8.8%一級在職400元8%退休6.4%定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元）4%CompanyLogo門診重癥治療的病種及政策CompanyLogo精神病糖尿病伴并發(fā)癥高血壓III期伴并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼　瘡帕金森氏病慢性腎功能衰竭需作腎透析治療指定的10種慢性病病種武

7、漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！付ǖ拈T診慢性病種惡性腫瘤（白血病）腎移植術(shù)后排異治療慢性再生障礙貧血慢性重癥肝炎肝硬變CompanyLogo門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇1、可在門診治療的部分重癥疾病病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）醫(yī)保范圍內(nèi)項目均按此比例支付退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)

8、后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%5000元退休15%精神病在職20%2000元退休15%CompanyLogo門診治療的部分重癥（慢性）疾病病種及待遇2、可在門診治療的部分慢性疾病病種參保狀態(tài)個人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕