醫(yī)保政策培訓(xùn)教學(xué)ppt課件

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1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)保辦公室二00八年七月二十五日目前醫(yī)療保險(xiǎn)的類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2001年4月1日實(shí)施）公費(fèi)醫(yī)療生育保險(xiǎn)（2005年7月1日實(shí)施）工傷保險(xiǎn)（2004年12月1日實(shí)施）城鎮(zhèn)學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)（一?。┏擎?zhèn)無醫(yī)療保障老人大病醫(yī)療保險(xiǎn)（一老）城鎮(zhèn)無業(yè)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)新行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（2003年4月1日實(shí)施）商業(yè)保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的演變大病統(tǒng)籌--企業(yè)職工、部分事業(yè)單位職工蘭本（手冊）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療--國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工公療手冊醫(yī)療照顧人員（+醫(yī)照人員卡）普通公費(fèi)醫(yī)療人員參保人員身份識(shí)別病案首頁加蓋“身份識(shí)別章”“醫(yī)?！薄?/p>

2、醫(yī)保離休+優(yōu)診”“公療部級”“公療司局級”“新農(nóng)合”“兒童大病保險(xiǎn)”、“老年人大病保險(xiǎn)”“無業(yè)人員醫(yī)?！钡然踞t(yī)療保險(xiǎn)基金用人單位繳納—上年度平均工資的9%職工個(gè)人繳納—上年度平均工資2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金其它資金**數(shù)額有限基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理原則在控制費(fèi)用的基礎(chǔ)上，保障基本醫(yī)療嚴(yán)格實(shí)行“三大目錄庫”管理（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄）基本醫(yī)療≠限制醫(yī)學(xué)發(fā)展（簽訂自費(fèi)協(xié)議書）--但會(huì)增加自費(fèi)比例（≤7%）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本醫(yī)療保險(xiǎn)—門急診、住院醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)—產(chǎn)前檢查、分娩、計(jì)劃生育一老一小—門診特殊病、住院醫(yī)療城鎮(zhèn)無業(yè)人員—門診特殊病、住院醫(yī)

3、療新農(nóng)合—門診特殊病、住院醫(yī)療工傷保險(xiǎn)—與工傷疾病治療有關(guān)的門急診、住院醫(yī)療就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)A類醫(yī)院：友誼、宣武、廣安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng)等16家選擇3家定點(diǎn)醫(yī)院—可互相轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院—不受限制醫(yī)?；鸩怀袚?dān)的醫(yī)療費(fèi)用非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診非定點(diǎn)零售藥店購藥有責(zé)任方造成的醫(yī)療損害：交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、打架斗毆、自殺、酗酒、自殘等國外、港澳臺(tái)就醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度統(tǒng)籌基金--分段計(jì)算，最高10萬元大額互助基金--最高20萬元總計(jì)：每年度最高支付30萬元注：3~7萬元區(qū)縣醫(yī)保均查病歷超大額費(fèi)用時(shí)每份病歷

4、醫(yī)保中心均查病歷，審核后方可支付（拒付費(fèi)用很多）醫(yī)保費(fèi)用支付方式按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)北京--項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額付費(fèi)定額付費(fèi)—生育保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)傳統(tǒng)的付費(fèi)方式--后付制大部分疾病的付費(fèi)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)有向患者提供服務(wù)的積極性，能夠滿足參保人員醫(yī)療服務(wù)需求缺點(diǎn)--過度提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。單病種付費(fèi)按疾病診斷分類，支付單元式病種。適用于住院費(fèi)用支付支付的醫(yī)療費(fèi)用—按病種定額標(biāo)準(zhǔn)支付，與病人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)即將推出的DGR付費(fèi)方式單病種付費(fèi)疾病北京市實(shí)行15種我院實(shí)行9種急性闌尾炎（慢性闌尾炎急性發(fā)作）甲狀

5、腺腫手術(shù)治療腹股溝疝、股疝手術(shù)治療膽囊結(jié)石手術(shù)治療白內(nèi)障手術(shù)治療拇外翻手術(shù)治療子宮平滑肌瘤手術(shù)治療卵巢良性腫瘤手術(shù)治療單病種費(fèi)用結(jié)算后付制醫(yī)保支付額、參保人員自付額參保人員按照規(guī)定交納自付額及不列入病種費(fèi)用支付額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)檢查治療及藥品不受“三大目錄庫”限制結(jié)算方式住院費(fèi)用：后付制住院手續(xù)臨床診治出院預(yù)審個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付部分醫(yī)院申報(bào)支付醫(yī)保中心審核門急診費(fèi)用：現(xiàn)付制，按月報(bào)銷（每日上傳門急診醫(yī)療費(fèi)用信息，為后付制做前期準(zhǔn)備）門診特種病付費(fèi)方式按項(xiàng)目后付制惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)后服用抗排異藥報(bào)銷比例同住院費(fèi)用每個(gè)結(jié)算周期只需繳納一個(gè)起付金特種病就醫(yī)管理只能

6、選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院360天為一個(gè)結(jié)算周期限定門診特種病用藥范圍，其他疾病用藥不享受該待遇腫瘤放化療期間享受辦理審批手續(xù)急診留觀費(fèi)用特殊情況可享受住院報(bào)銷比例入院前7天的急診留觀費(fèi)用收住院當(dāng)日的急診費(fèi)用急診留觀期間死亡而未入院，其死亡前7日內(nèi)的費(fèi)用參保人員先行墊付組織管理和監(jiān)督市勞動(dòng)和社會(huì)保障局區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局北京市醫(yī)保中心區(qū)縣醫(yī)保中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店法律責(zé)任----醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的1.應(yīng)賠償損失--拒付、追回制度2.責(zé)令整改，處以5000~20000元罰款3.取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格違規(guī)行為條款冒名頂替住院、掛名住院騙取醫(yī)療保

7、險(xiǎn)基金將個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由統(tǒng)籌基金支付將非急診、搶救項(xiàng)目列入急診、搶救項(xiàng)目不符合標(biāo)準(zhǔn)住院或故意延長住院時(shí)間作假病歷----超適應(yīng)癥等弄虛作假、調(diào)換藥品其它手段等讓我們----攜起手來做好醫(yī)保管理工作謝謝！