醫(yī)保政策培訓教學ppt課件

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1、基本醫(yī)療保險知識培訓醫(yī)保辦公室二00八年七月二十五日目前醫(yī)療保險的類型基本醫(yī)療保險（2001年4月1日實施）公費醫(yī)療生育保險（2005年7月1日實施）工傷保險（2004年12月1日實施）城鎮(zhèn)學生兒童大病醫(yī)療保險（一?。┏擎?zhèn)無醫(yī)療保障老人大病醫(yī)療保險（一老）城鎮(zhèn)無業(yè)人員大病醫(yī)療保險新行農村合作醫(yī)療保險（2003年4月1日實施）商業(yè)保險基本醫(yī)療保險的演變大病統(tǒng)籌--企業(yè)職工、部分事業(yè)單位職工蘭本（手冊）基本醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險公費醫(yī)療--國家機關、事業(yè)單位職工公療手冊醫(yī)療照顧人員（+醫(yī)照人員卡）普通公費醫(yī)療人員參保人員身份識別病案首頁加蓋“身份識別章”“醫(yī)?！薄?/p>

2、醫(yī)保離休+優(yōu)診”“公療部級”“公療司局級”“新農合”“兒童大病保險”、“老年人大病保險”“無業(yè)人員醫(yī)?！钡然踞t(yī)療保險基金用人單位繳納—上年度平均工資的9%職工個人繳納—上年度平均工資2%基本醫(yī)療保險費利息基本醫(yī)療保險費滯納金其它資金**數(shù)額有限基本醫(yī)療保險管理原則在控制費用的基礎上，保障基本醫(yī)療嚴格實行“三大目錄庫”管理（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務目錄）基本醫(yī)療≠限制醫(yī)學發(fā)展（簽訂自費協(xié)議書）--但會增加自費比例（≤7%）醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險—門急診、住院醫(yī)療費用生育保險—產前檢查、分娩、計劃生育一老一小—門診特殊病、住院醫(yī)療城鎮(zhèn)無業(yè)人員—門診特殊病、住院醫(yī)

3、療新農合—門診特殊病、住院醫(yī)療工傷保險—與工傷疾病治療有關的門急診、住院醫(yī)療就診醫(yī)療機構A類醫(yī)院：友誼、宣武、廣安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng)等16家選擇3家定點醫(yī)院—可互相轉診、轉院?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院—不受限制醫(yī)?；鸩怀袚尼t(yī)療費用非定點醫(yī)療機構就診非定點零售藥店購藥有責任方造成的醫(yī)療損害：交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、打架斗毆、自殺、酗酒、自殘等國外、港澳臺就醫(yī)基本醫(yī)療保險支付額度統(tǒng)籌基金--分段計算，最高10萬元大額互助基金--最高20萬元總計：每年度最高支付30萬元注：3~7萬元區(qū)縣醫(yī)保均查病歷超大額費用時每份病歷

4、醫(yī)保中心均查病歷，審核后方可支付（拒付費用很多）醫(yī)保費用支付方式按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務人次付費和總額預算付費北京--項目付費、單病種付費、定額付費定額付費—生育保險按項目付費傳統(tǒng)的付費方式--后付制大部分疾病的付費方式醫(yī)療機構有向患者提供服務的積極性，能夠滿足參保人員醫(yī)療服務需求缺點--過度提供醫(yī)療服務，醫(yī)療費用不合理增長。單病種付費按疾病診斷分類，支付單元式病種。適用于住院費用支付支付的醫(yī)療費用—按病種定額標準支付，與病人實際花費的醫(yī)療費用無關即將推出的DGR付費方式單病種付費疾病北京市實行15種我院實行9種急性闌尾炎（慢性闌尾炎急性發(fā)作）甲狀

5、腺腫手術治療腹股溝疝、股疝手術治療膽囊結石手術治療白內障手術治療拇外翻手術治療子宮平滑肌瘤手術治療卵巢良性腫瘤手術治療單病種費用結算后付制醫(yī)保支付額、參保人員自付額參保人員按照規(guī)定交納自付額及不列入病種費用支付額的醫(yī)療服務費檢查治療及藥品不受“三大目錄庫”限制結算方式住院費用：后付制住院手續(xù)臨床診治出院預審個人負擔統(tǒng)籌支付部分醫(yī)院申報支付醫(yī)保中心審核門急診費用：現(xiàn)付制，按月報銷（每日上傳門急診醫(yī)療費用信息，為后付制做前期準備）門診特種病付費方式按項目后付制惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術后服用抗排異藥報銷比例同住院費用每個結算周期只需繳納一個起付金特種病就醫(yī)管理只能

6、選擇一家定點醫(yī)院360天為一個結算周期限定門診特種病用藥范圍，其他疾病用藥不享受該待遇腫瘤放化療期間享受辦理審批手續(xù)急診留觀費用特殊情況可享受住院報銷比例入院前7天的急診留觀費用收住院當日的急診費用急診留觀期間死亡而未入院，其死亡前7日內的費用參保人員先行墊付組織管理和監(jiān)督市勞動和社會保障局區(qū)縣勞動和社會保障局北京市醫(yī)保中心區(qū)縣醫(yī)保中心定點醫(yī)療機構、零售藥店法律責任----醫(yī)療機構有下列行為之一的，造成基本醫(yī)療保險基金損失的1.應賠償損失--拒付、追回制度2.責令整改，處以5000~20000元罰款3.取消定點醫(yī)療機構資格違規(guī)行為條款冒名頂替住院、掛名住院騙取醫(yī)療保

7、險基金將個人負擔部分由統(tǒng)籌基金支付將非急診、搶救項目列入急診、搶救項目不符合標準住院或故意延長住院時間作假病歷----超適應癥等弄虛作假、調換藥品其它手段等讓我們----攜起手來做好醫(yī)保管理工作謝謝！