乙肝的核苷酸類似物治療方案.docx

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1、乙肝的核苷酸類似物治療方案　　(一)拉米夫定(lamivudine)　　國內外隨機對照臨床試驗表明，每日口服100mg可明顯抑制HBVDNA水平，HBeAg血清學轉換率隨治療時間延長而提高，治療1、2、3、4和5年后HBeAg血清轉換率分別為16%、17%、23%、28％和35％；治療前ALT水平較高者，一般HBeAg血清學轉換率也較高。長期治療可以減輕炎癥，降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率。隨機對照臨床試驗表明，本藥可降低肝功能失代償和HCC發(fā)生率。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能，延長生存期。國外研究結果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性

2、良好?！　σ倚透窝赘我浦不颊?，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定與HBIG聯(lián)用，可明顯降低肝移植后HBV再感染，并可減少HBIG劑量?！　‰S用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高(第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%),從而限制其長期應用。部分病例在發(fā)生病毒耐藥變異后會出現(xiàn)病情加重，少數(shù)甚至發(fā)生肝功能失代償。另外，部分患者在停用本藥后，會出現(xiàn)HBVDNA和ALT水平升高69]，個別患者甚至可發(fā)生肝功能失代償。我國SFDA已批準拉米夫定用于肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊??！　?二)阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)　　目前臨

3、床應用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋酯是5’-單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。隨機雙盲安慰劑對照的臨床試驗表明，在HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBVDNA復制,應用1、2、3年時的HBVDNA轉陰率(/dl(μmol/L)。因此，對應用阿徳福韋酯治療者，應定期監(jiān)測血淸肌酐和血磷。　　阿德福韋酯已獲我國SFDA批準用于治療慢性乙型肝炎，其適應證為肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊?。本藥尤其適合于需長期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者?！　?三)恩替卡韋(entecavir)　　恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物

4、。II/III期臨床研究表明，成人每日口服mg能有效抑制HBV　DNA復制，療效優(yōu)于拉米夫定；III期臨床研究表明，對發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA復制。對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0，但對已發(fā)生YMDD變異患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為%。我國SFDA也已批準用于治療慢性乙型肝炎患者?！　?四)應用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪　　治療前檢查：(1)生化學指標包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；(2)病毒學標志包括HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；(3)根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、磷酸肌酸激酶和血清肌酐

5、等。另外，有條件的單位治療前后可行肝穿刺檢查?！　≈委熯^程中應對相關指標定期監(jiān)測和隨訪，以評價療效和提高依從性：(1)生化學指標治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；(2)病毒學標志治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；(3)根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標。　　無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時仍可檢測到HBVDNA，或HBVDNA下降<2log10者，應改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1~3個月)。但對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥。