兒科入院記錄(范文).pdf

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1、.姓名：***出生地：山東省嘉祥縣性別：女入院時間：2012-01-18，12：41年齡：5歲記錄時間：2012-01-18，13：30民族：漢族病史陳述者：患兒父母家長姓名：******聯(lián)系方式：*****主訴：頭痛、嘔吐4天?，F(xiàn)病史：患兒于4天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無發(fā)熱，伴輕咳，無喘憋及呼吸困難，無腹痛、腹瀉，無肢體抽搐。曾在當(dāng)?shù)刂委煟ň唧w用藥不詳),無好轉(zhuǎn)，今日為求進(jìn)一步治療遂來診，門診以“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食差，夜間睡眠可，大小便無異常。既往史：患兒平素身體健康，無肝炎，結(jié)核等

2、傳染病史及密切接觸史，無外傷史、手術(shù)史及輸血史，無藥物及食物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史：患兒生于本地，無外地久居史，無不良生活習(xí)慣及不良嗜好，生長發(fā)育情況同一般正常同齡兒?，F(xiàn)發(fā)育營養(yǎng)一般。家族史：其父母均體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病史。體格檢查T:37.0℃；P:82次/分；R:23次/分；BP：90/60mmHg患兒發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清晰，呼吸平穩(wěn)，精神欠佳。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹,全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頭顱無畸形。雙1/2.眼瞼無浮腫、鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道

3、無異常分泌物。鼻腔通暢?？诖綗o紫紺，咽部充血。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，觸覺語顫無減弱與增強(qiáng)，雙肺叩診清音,呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起及搏動，心尖搏動無彌散，心界無擴(kuò)大及縮小，心率82次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音無亢進(jìn)。肛門與直腸及生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動自如。四肢肌力肌張力正常，膝腱反射正常存在，布氏征(-),克氏征(-)。輔助檢查2012-01-18血常規(guī)WBC8.4×109/L初步診斷：頭痛原

4、因待查病毒性腦炎***病歷記載病史與患者或家屬陳述相符患方簽字：2/2