兒科入院記錄電子格式(1).doc

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1、會同縣王家坪鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院記錄姓名：籍貫：性別：出生地：年齡：職業(yè)：婚姻：住址：入院時間：記錄日期：既往史：出生后體質，患過疾病，麻疹、百日咳、肝炎等傳染病，傳染病接觸史。出生后接種乙肝疫苗，服過脊髓灰質炎糖丸，個月注射過麻疹疫苗，其他預防接種史不詳。外傷及手術史。藥物過敏史及輸血史。個人史：患兒為第胎第產，，接生，出生時哭聲，青紫，發(fā)生窒息。出生時體重千克，生后天出現黃疸，天消退。新生兒期體質，喂養(yǎng)，個月添加牛奶，歲斷奶喂普通飯，服過魚肝油、鈣片、維生素D膠丸。患兒月會翻身，個出牙，個月會坐，個月會爬，個月會站，歲月

2、能獨立行走，個月會叫爸、媽，歲時閉合。家族史：父母，近親婚配。遺傳病史。患兒居住條件及經濟條件。病史由患者及陳述，資料可靠。體格檢查T：℃P：次／分R：次／分體重：kg發(fā)育，營養(yǎng)，神志，精神，查體，呈性病容，全身皮膚黏膜黃染及出現點，淺表淋巴結觸及腫大。頭顱五官畸形。眼瞼水腫，球結膜水腫，鞏膜黃染，兩側瞳孔大圓，對光反應。鼻畸形，通氣，外耳道膿性分泌物。聽力，口唇,伸舌，咽部，雙側扁桃體腫大，頸軟，頸靜脈怒張，氣管，甲狀腺腫大，兩側胸廓，雙側呼吸運動，節(jié)律，語音震顫，叩診呈，聽診雙肺呼吸音，。心前區(qū)隆起，劍突下心尖搏

3、動，心尖搏動在胸骨左緣第五肋鎖骨中線內cm處，抬舉性搏動及震顫，心界擴大，HR：次／分，律，。腹部，胃腸型及蠕動波，壓痛反跳痛，肝脾肋下捫及，腹部移動性濁音，腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音，肛門、直腸、外生殖器末檢查。脊柱、四肢畸形，運動，關節(jié)，雙膝反射，雙下肢，巴彬斯基征、腦膜刺激征。輔助檢查：初步診斷：1.2.3.4.醫(yī)師：