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1、胸膜疾病PPT課件胸水循環(huán)機(jī)制臟層胸膜薄的動物：液體從壁層胸膜慮過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜將胸水吸收臟層胸膜厚的動物：壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對比病因和發(fā)病機(jī)制一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高二、胸膜通透性增加三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常五、損傷主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂臨床表現(xiàn)一、癥狀呼吸困難、胸痛、咳嗽（少量積液者癥狀可不明顯）結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人惡性胸腔積
2、液：多見于中年以上患者炎性積液多為滲出液；心衰多為漏出液二、體征少量積液：胸膜摩擦音中量至大量積液：實驗室和特殊檢查一、診斷性胸穿和胸水檢查外觀：漏出液、滲出液、血性胸水、乳狀胸水、巧克力色、黑色、黃綠色等。細(xì)胞：漏出液——細(xì)胞數(shù)<100x106/L滲出液——細(xì)胞數(shù)>500x106/L血胸——胸水血細(xì)胞比容>外周血的50％、惡性胸水：可查到惡性腫瘤細(xì)胞。pH：正常胸水pH接近7.6。降低（pH<7.0）見于膿胸、食管破裂結(jié)核性和惡性胸水pH也可降低病原體：細(xì)菌、結(jié)核菌蛋白質(zhì)：滲出液>30g/L,胸水/血清>0.5漏出液<30g/L，Rivalta陰性類脂：甘油三脂含量
3、>1.24mmol/L－乳糜胸葡萄糖：漏出液或大多數(shù)滲出液糖含量正常降低膿胸、RA、SLE、TB和惡性腫瘤酶：LDH是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)滲出液中LDH增高，>200U/L且胸水/血清LDH大于＞0.6＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染淀粉酶：胸水淀粉酶升高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。腺苷脫氨酶（ADA）：診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高，ADA多高于45U/L免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎：胸水中T-細(xì)胞增高，可達(dá)90％，以CD4+為主，β-干擾素＞200pg/ml惡性胸液較低腫瘤標(biāo)志物：CEA在惡性胸水中可升高胸水端粒酶診斷惡性胸水的敏感性和特異性大于90%其
4、他：腫瘤糖鏈相關(guān)抗原，神經(jīng)元特異性烯醇酶等X線檢查少量：肋膈角變鈍中量：外高內(nèi)低的弧形線大量：胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)液氣胸：有氣液平面肺底積液葉間積液包裹性積液超聲檢查靈敏度高協(xié)助胸穿定位胸膜活檢：陽性診斷率為40～75%禁忌證：膿胸或有出血傾向惡性胸水防止針道種植胸腔鏡或開胸活檢纖支鏡檢查診斷與鑒別診斷一、確定在無胸腔積液二、區(qū)別漏出液和滲出液滲出液：胸液/血清蛋白比＞0.5胸液/血清LDH＞0.6胸液中LDH大于血清正常值高限的2/3符合以上任何一條可診斷滲出液三、尋找胸液的病因：漏出液：心、肝、腎疾病和低蛋白血癥等滲出液：結(jié)核性胸膜炎結(jié)核中毒癥狀、胸水以
5、淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)＞40g/L、ADA、γ-干擾素增高，找BK可陽性。胸膜活檢陽性率達(dá)60～80%，PPD強(qiáng)陽性。類肺炎性胸腔積液：肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)等感染引起的胸腔積液根據(jù)癥狀、胸水外觀，WBC升高，N↑，糖↓、pH↓。膿胸呈膿性；涂片革蘭氏染色找到細(xì)菌。惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌和淋巴瘤胸水呈血性，生長迅速，CEA＞20μg/L，LDH＞500U/L，胸水脫落細(xì)胞、胸膜活檢、纖支鏡及胸腔鏡等檢查可為陽性。治療結(jié)核性胸膜炎一般治療：休息、營養(yǎng)、對癥抽液治療：應(yīng)盡快抽盡胸液?？山獬龎浩劝Y狀、減輕毒性癥狀。首次抽液不超過700ml。過快、過多抽液可發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰
6、竭。立即采取措施：吸氧，激素及利尿劑，控制入量，嚴(yán)密監(jiān)測病情與酸堿平衡。胸膜反應(yīng)：頭暈、冷汗、心悸、蒼白、脈細(xì)。必要時皮下注射腎上腺素0.5ml抗結(jié)核治療激素：強(qiáng)的松20～30mg/d，一般療程3～4周類肺炎性胸腔積液和膿胸控制感染積液過多引流反復(fù)抽膿或閉式引流慢性膿胸應(yīng)改進(jìn)胸腔引流或外科胸膜剝脫術(shù)支持療法惡性胸腔積液原發(fā)病治療化學(xué)性胸膜固定術(shù)：在抽吸胸水或細(xì)管引流后，胸腔內(nèi)注入博來霉素、順鉑、絲裂霉素。注入胸膜粘連劑，如滑石粉等。注入生物免疫調(diào)節(jié)劑：如短小棒狀桿菌疫苗、IL-2、干擾素、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局
7、部浸潤及活性，并使胸膜粘連。第二節(jié)氣胸 （pneumothorax）當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸，使胸膜腔負(fù)壓變?yōu)檎龎?，靜脈回流受阻，產(chǎn)生心肺功能障礙分類：自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性自發(fā)性氣胸原發(fā)性：無基礎(chǔ)肺疾病的人繼發(fā)性：有基礎(chǔ)肺疾病的人病因和發(fā)病機(jī)制肺泡與胸膜腔之間產(chǎn)生破口胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物機(jī)制：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：多為瘦高體型；胸片－胸膜下大皰。可能與非特異性炎癥瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：有基礎(chǔ)疾病者，如肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺等。月經(jīng)性氣胸。自發(fā)性血氣胸胸腔正壓對肺的壓迫V/Q比例
