對比劑腎病早期診斷探究進展

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1、對比劑腎病早期診斷探究進展　　[摘要]隨著介入技術的發(fā)展，對比劑在臨床上的廣泛應用，對比劑腎?。–IN）的發(fā)生率呈上升趨勢。早期檢測到造影后腎功能改變對預防及及時治療CIN具有重要意義。近年來關于CIN早期診斷指標的研究嶄露頭角，本文就其研究進展作一綜述。[關鍵詞]對比劑；腎??；診斷；研究進展[中圖分類號]R692[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2013）06（b）-0024-03隨著醫(yī)學影像學技術的飛速發(fā)展，心血管介入診治術中對比劑（舊稱造影劑）得到了廣泛應用，由此引起的對比劑腎病（contrast-inducednephr

2、opathy，CIN）是醫(yī)院內獲得性急性腎功能不全第三位的最常見原因[1]，且CIN發(fā)生與心血管介入患者長期不良事件密切相關[2]。雖然CIN總的發(fā)生率相對較低（一般人群中估計在1%～6%）[3]，但其后果較嚴重，由于目前沒有有效的治療措施，因此以預防為主，而早期診斷是防治CIN的主要方法。本文就近年來CIN早期診斷的進展作一綜述。1CIN概述1.1CIN的定義14大多數(shù)研究將CIN定義為：血管內注射含碘對比劑后48～72h，血清肌酐（Scr）的絕對值升高44.2μmol/L（0.5mg/dL）或相對值升高25%，并且排除其他原因引起的急性腎

3、功能不全[4]。測定Scr濃度存在不準確性，會受到多種非腎性因素所影響，包括肌肉含量、運動狀態(tài)、體重、飲食、性別、年齡、炎癥和容量狀態(tài)等，同時在對比劑引起急性腎損傷早期，依靠檢測血肌酐水平比較滯后，筆者認為血肌酐不是早期診斷CIN的理想指標，因此尋找能夠早期診斷CIN的可靠指標，進一步探討相關問題，并對CIN現(xiàn)行診斷標準做出合理的修正和完善成為臨床研究的重要任務。1.2CIN的發(fā)病機制CIN14的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)研究者認為CIN是由于腎組織的血流動力學改變和細胞毒性所直接造成的。引起血流動力學改變的原因一是Persson教授[5]提出的

4、對比劑黏度影響腎功能的機制，即對比劑黏稠度升高，易形成栓子堵塞腎小管，影響腎小球濾過；二是可能與球-管反射失調和血管舒張-收縮因子比例失調相關，具體發(fā)生過程是對比劑流經腎臟時首先引起血管的短暫擴張，腎內血流量的增加，隨后出現(xiàn)的是腎臟血管的長時間收縮，導致腎內血流重新分配，引起腎髓質缺血[6]，同時腎缺血可能與血管收縮因子（包括腺苷、鈣離子、內皮素等）與舒張因子（一氧化氮和前列腺素等）之間不平衡相關[7]。導致腎小管上皮的細胞毒性一是因為對比劑的直接作用，包括由其引起的氧自由基介導的腎毒性等；二是高滲透壓與高黏滯度引起的腎毒性作用；三是因為血流

5、動力學改變所致的腎髓質缺血、缺氧的環(huán)境也會引起繼發(fā)性腎小管上皮細胞壞死[8]。1.3CIN的危險因素基礎腎臟疾病尤其存在慢性腎功能不全是引起CIN的最危險因素，且是獨立的危險因素[9]。研究者普遍認為糖尿病及對比劑用量也是CIN的獨立危險因素[10-11]，關于對比劑類型，目前缺乏專家共識，一般來說，對于具有急性腎功能損害的高風險患者使用等滲對比劑更安全一些，而且對比劑腎病的發(fā)生率更低一些。其他危險因素包括血流動力學不穩(wěn)定（血容量不足、低血壓、使用主動脈內球囊反搏泵）、心臟危險因素（前壁心梗、動脈粥樣硬化充血性心力衰竭、心源性休克）、高齡男性

6、、貧血、高脂血癥、肝臟因素（肝功能異常、肝硬化）、藥物因素（腎素血管緊張素轉換酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物、二甲雙胍等的使用）、多發(fā)性骨髓瘤等[9]，但沒有證據(jù)證明它們是CIN的獨立危險因素。CIN的危險因素具有累加協(xié)同效應，故危險因素的數(shù)目與CIN的發(fā)生率密切相關。2CIN的早期診斷2.1胱抑素C胱抑素C（CystatinC，Cys14C），又稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一包含120個氨基酸殘基的非糖化多肽鏈，生理條件下調節(jié)內源性半胱氨酸酶的活性，且可以影響中性粒細胞的遷移，同時對于細胞內肽類和蛋白質的代謝中，特別是骨膠原的降解中有重要意義

7、[12]。CysC因相對分子質量小，能夠自由通過腎小球濾過膜，并在近曲小管幾乎被完全重吸收，之后完全分解代謝，不再重新回到血液循環(huán)中的特性，故可以早期反映腎小球濾過膜通透性的改變，可以較敏感地反映腎小球濾過率的輕度下降，是近幾年提出的一項新的可理想反映腎小球濾過率的檢測指標。因其敏感性、特異性和準確性明顯優(yōu)于血肌酐等其他內源性指標，且眾多研究中發(fā)現(xiàn)，CysC對較嚴重的腎衰竭診斷要比血肌酐早1～2d[13]，故CysC能對各種疾病，包括對比劑造成的腎臟損害進行早期診斷[14]，從而盡可能早地采取治療措施。盡管大多數(shù)的研究認為，CysC與Scr有

8、很好的相關性且優(yōu)于Scr，但是CysC可否替代有40年之久的標準（Scr）用作評價腎小球濾過率的改良標志物還有待進一步研究。多數(shù)學者認為，CysC的代謝與性別、體重