哈爾濱醫(yī)科大學(xué)-椎管內(nèi)麻醉-硬脊膜外麻

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1、椎管內(nèi)麻醉(NeuraxialAnesthesia)↓1.Spinalanesthesia2.Epiduralanesthesia3.Caudalanesthesia王國年第二節(jié)硬脊膜外麻（EA）一、概述單次法和連續(xù)法EA分類1高位EAC6-T122中位EAT6-T123低位EAL1-L54骶管阻滯**二、EA機(jī)制及生理影響（一）局麻藥作用的部位：椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、以及局麻藥彌散--“延遲”的脊麻為主要作用方式。**二、EA機(jī)制及生理影響（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散1局麻藥的容量和濃度；2局麻藥的速度0.3-0.75ml/s3體位；4身高；5年齡；6妊娠1/3局麻藥量.

2、原因:足月子宮壓迫下腔V；7動脈硬化；8其他脫水、休克及惡液質(zhì)病人—減量。（三）硬膜外間隙的壓力呈現(xiàn)負(fù)壓***（四）EA的影響1對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響頭暈；驚厥；精神癥狀和幻覺。2對心血管系統(tǒng)的影響（1）神經(jīng)因素：阻滯交感N；T4以上心臟交感N麻醉痹。（2）藥理性因素：局麻藥；付腎。（3）局部因素：腦脊液壓升高。3對呼吸系統(tǒng)的影響（1）阻滯平面的影響；（2）局麻藥種類、濃度的影響；（3）老年、體弱、久病或過度肥胖病人；（4）其他因素：術(shù)前用藥及輔助用藥；手術(shù)操作。4對內(nèi)臟的影響5對肌肉張力的影響反射性松弛；局麻藥。三、EA的臨床應(yīng)用(一）適應(yīng)證和禁忌證（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥（三）常有局部

3、麻醉藥＊＊（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)１．局麻藥中加用腎上腺素１：２０萬即２００ｍｌ藥液中加０．１％腎上腺素０．１ｍｌ，高血壓者應(yīng)免加．２．局麻藥濃度的選擇　如利多卡因，頸胸部手術(shù)１％－１．３％；腹部手術(shù)１．５％－２％；病人情況；嬰幼兒＜１％．３．局麻藥混合使用４．注藥方法　順序：注射試驗(yàn)劑量，３ｍｌ；５－１０Ｍｉｎ后，每隔５Ｍｉｎ注入３－５ｍｌ或一次注入預(yù)定量；術(shù)中追加維持量，為首次總量的１／２－１／３．（五）ＥＡ穿刺術(shù)１．體位；（五）ＥＡ穿刺術(shù)２．穿刺點(diǎn)的選擇：＊＊＊體表解剖標(biāo)志：Ｃ７；Ｔ３；Ｔ７；Ｌ４或Ｌ３－Ｌ４．（五）ＥＡ穿刺術(shù)３．穿刺術(shù)：　直入法和側(cè)入法（五）ＥＡ穿刺術(shù)＊＊＊４．硬膜

4、外間隙的確定：阻力突然消失；負(fù)壓現(xiàn)象．（六）ＣＥＡ置管方法１．插管操作步驟：(1).皮膚到硬膜外間隙的距離→(2).左手背貼于病人背部→(3).撥針時一手退針一手固定好導(dǎo)管→(4).調(diào)整好導(dǎo)管在硬膜外的長度→(5).接注射器和固定。（六）ＣＥＡ置管方法2.插管注意事項(xiàng)(1)導(dǎo)管芯插入引導(dǎo)不應(yīng)越過穿刺針斜口;(2)導(dǎo)管遇阻力時;(3)插管時若病人出現(xiàn)肢體異?；驈椞?(4)導(dǎo)管內(nèi)流出全血;(5)膠布固定注射器心．＊＊（七）ＥＡ平面與范圍的調(diào)節(jié)最重要的是穿刺部位．其他如導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量、注藥速度、體位及全身情況等均起重要作用。１．導(dǎo)管的位置和方向２.藥物容量和注藥速度３．體位４．病人的情

5、況＊＊（八）ＥＡ失敗一般有三種情況：(1).阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)）；(2).阻滯不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；(3).完全無效。１.阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求的原因：（1)穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全，牽拉內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛;(2)多次ＥＡ致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴(kuò)散受阻等。阻滯不全的原因：(1).麻醉藥的濃度和容量不足；(2).硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍有限；(3).導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入。3.完全無效的原因：(1)導(dǎo)管脫出或誤入靜脈；(2)導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞，無法注入局麻藥;(3)硬膜外穿刺失敗。4.硬膜外穿刺失敗的原因：(1)病人體位

6、不當(dāng)，脊柱畸形，過度肥胖，穿刺點(diǎn)定位困難；(2)穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織而未被察覺。下列情況時應(yīng)考慮放棄ＥＡ：(1).多次穿破硬脊膜；(2).硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍有限；(3).導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入。＊＊（九）ＥＡ術(shù)中病人的管理１．血壓下降２．呼吸抑制３．惡心嘔吐＊＊＊四、ＥＡ的并發(fā)癥（一）穿破硬膜１．原因　　操作因素和病人因素１）．操作因素：(1).肓探性穿刺，初學(xué)者；(2).自恃操作熟練；(3).用具不合適。２）．病人因素：(1)多次ＥＡ；(2)脊柱畸形或病變;(3)老年人，穿刺時用力過大；(4)先天性硬膜菲?。?5)小兒。２．預(yù)防：思想重視；謹(jǐn)慎從事。３．處

7、理：最好改換其他麻醉方法。（二）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管發(fā)生率為０．２％－２．８％.預(yù)防措施：(1)導(dǎo)管宜從背正中入路置入，導(dǎo)管前端不要過于尖銳；(2)注局麻藥前應(yīng)輕輕抽吸；(3)注入試驗(yàn)劑量局麻藥。(4)導(dǎo)管及注射器內(nèi)如有血染,應(yīng)警惕導(dǎo)管入V的可能性.（三）空氣栓塞注氣２ｍｌ左右；若２ｍｌ／ｋｇ．ｍｉｎ或進(jìn)氣量超過１０ｍｌ有致死的可能．處理：頭低左側(cè)臥位．（四）穿破胸膜（五）導(dǎo)管折斷發(fā)生率約為０．０５７％－０．