原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓術(shù)后60例護(hù)理體會

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1、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓術(shù)后60例護(hù)理體會　　摘要：目的探討原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗，減少術(shù)后患者死亡率。已2007年6月～2012年10月我科收治的原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓60例患者為研究對象，通過對術(shù)后進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，觀察其并發(fā)癥的發(fā)生情況以及療效。結(jié)果60例患者術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥例，其中包括并發(fā)膽道出血8例，切口感染2例，膈下膿腫2例，肝斷面膿腫1例。此外，1例患者分別因上消化道出血，以及肝功能衰竭而死亡，其余均治愈出院。結(jié)論肝癌合并膽管癌栓手術(shù)難度大，加強(qiáng)圍手術(shù)期觀察及護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；膽管

2、癌栓；術(shù)后護(hù)理原發(fā)性肝癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是向門靜脈侵犯，但部分患者可出現(xiàn)肝癌侵及對側(cè)肝膽管和膽總管[1]。對于此類患者而言，手術(shù)難度大，且并發(fā)癥多[2]。2007年6月至2012年10月，我院腫瘤外科對60例原發(fā)性肝癌伴膽管內(nèi)癌栓患者進(jìn)行了手術(shù)治療，通過合理的護(hù)理干預(yù)，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)回顧性分析與總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般臨床資料560例原發(fā)性肝癌合并膽管內(nèi)癌栓患者，男39例、女21例，年齡44～66歲（平均49.5歲）?；颊呔胁煌潭鹊狞S疸、腹痛、納差、腹脹、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：HBsAg陽性17例，A

3、FP陽性77例，此外，膽紅素水平顯著增高，以直接膽紅素為主。另外，ALT、AST、ALP和GGT也有不同程度增高。1.2手術(shù)及病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查均為肝細(xì)胞性肝癌，癌栓為成團(tuán)肝癌細(xì)胞。所有患者均行手術(shù)治療。其中43例行根治性切除術(shù)，即肝癌切除加膽總管切開取栓T管引流術(shù)；另外17例患者僅行姑息性手術(shù)，包括9例行膽總管切開取栓T管引流加患側(cè)肝動脈結(jié)扎術(shù)，8例行膽總管切開取栓T管引流術(shù)。2結(jié)果60例患者術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥例，其中包括并發(fā)膽道出血8例，切口感染2例，膈下膿腫2例，肝斷面膿腫1例。此外，1例患者分別因上消化道出血，以及肝功能衰竭而死亡，

4、其余均治愈出院。3護(hù)理5原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓，理論上只要切除肝臟的原發(fā)病灶和膽管內(nèi)的繼發(fā)癌栓即可可達(dá)根治的目的。由于解剖結(jié)構(gòu)的特征，手術(shù)后的療效取決于多種因素，尤其是本手術(shù)極易出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生也直接影響了臨床療效，因此合理的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。3.1出血術(shù)后出血是肝膽系手術(shù)患者常見的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)和量。主要護(hù)理要點(diǎn)包括：（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測中心靜脈壓及尿量等；（2）加強(qiáng)巡視，密切觀察傷口滲血及腹腔引流管引流情況。保持腹腔引流管引流通暢，注意引流液的量、性質(zhì)、顏色。如出血量較大，出血較快，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定或

5、血壓下降，應(yīng)及時報告醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度、輸血和應(yīng)用止血藥等。若估計出血無法停止者應(yīng)考慮盡早手術(shù)探查；（3）按時正確的應(yīng)用止血藥物。本組發(fā)生上消化道出血1例，因伴有肝功能衰竭而死亡。3.2膽道出血膽道出血長期肝膽管結(jié)石、反復(fù)膽道感染、以及肝功能損傷有關(guān)。護(hù)理時，在T管內(nèi)注入去甲腎上腺素生理鹽水加抗生素溶液，以及采用止血藥物和奧美拉唑降低門脈壓力，并視情況給予采用生長抑素、輸血治療。出血嚴(yán)重患者給予選擇性肝動脈栓塞治療。本研究當(dāng)中有8例患者發(fā)生了膽道出血，經(jīng)過積極的護(hù)理，最終康復(fù)出院。3.3切口感染切口感染的因素較多，原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓手術(shù)

6、（尤其是根治性手術(shù)）后，由于低蛋白血癥致腹水、腹脹，或因劇烈咳嗽等，切口張力的增加，易5致切口裂開[1]。護(hù)理措施主要包括術(shù)前控制膽道感染，重視抗生素的合理應(yīng)用。術(shù)后觀察切口狀態(tài)，一旦發(fā)生感染，應(yīng)做到引流通暢，勤換藥，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)全身支持。腫瘤患者往往血漿蛋白較低，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充蛋白和新鮮血漿，給予張力縫合。3.4膿腫肝葉切除后易混有帶膽汁的積血，若引流不暢或過早拔除引流管，加之免疫機(jī)能下降，易繼發(fā)感染，甚至形成膈下膿腫。本組共發(fā)生膿腫3例，（膈下膿腫2例，肝斷面局部膿腫1例）。通過穿刺引流及抗感染治療，術(shù)后3周治愈。護(hù)理要點(diǎn)，一是加

7、強(qiáng)護(hù)理觀察，及時了解感染征象。對術(shù)后持續(xù)高熱或術(shù)后3d出現(xiàn)高熱的病人，要警惕膈下膿腫發(fā)生的可能[3]。一旦確診，應(yīng)及時行穿刺引流。二是要及時采用抗生素治療，用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配。最后，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，及時更換引流袋，嚴(yán)防逆行性感染。3.5膽漏本研究雖然未發(fā)生膽漏，但文獻(xiàn)報道也比較常見[4，5]。主要的預(yù)防措施是保持腹腔引流管通暢，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而繼發(fā)感染。引流量不多患者還可以適當(dāng)使用H2受體阻滯劑。4小結(jié)5由于肝癌患者往往合并慢性肝炎或肝硬化，行肝切除手術(shù)風(fēng)險大，其并發(fā)癥發(fā)生率高，故在基層醫(yī)院較少開展。本組病例采用了不同的外科治

8、療方式，無手術(shù)死亡病例，亦未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，盡管本組病例術(shù)后也出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，但經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)、處理和嚴(yán)密、周到的護(hù)理，全部治愈出院。因此，術(shù)后重視并發(fā)癥的護(hù)理，能提高患者的