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《病歷-骨盆骨折.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、入院記錄姓名：陳精工作單位：——性別：男性地址：XX市XX區(qū)XX路10號(hào)年齡：59歲入院時(shí)間：2016-11-2710：00婚姻：已婚記錄時(shí)間：2016-11-2712：00民族：漢族病史陳述者：患者及其家屬職業(yè)：--可靠程度：可靠籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：王伊139********主訴：撞倒致右髖臀部腫痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)。現(xiàn)病史：患者自訴約于入院前3小時(shí)在工廠干活時(shí)不慎被一貨車(chē)撞到，而摔倒在地，傷及右髖臀部，會(huì)陰部，左手指等處，傷后即感患處疼痛，以右髖臀部及會(huì)陰部明顯，右下肢活動(dòng)受限?；颊弋?dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹痛腹
2、脹，無(wú)大小便失禁，無(wú)解肉眼血尿情況。傷后未做任何處理，遂由家屬護(hù)送至我院就診，門(mén)診醫(yī)師行全腹CT及骨盆正側(cè)位等相關(guān)檢查后，考慮存在“右恥骨下支骨折”。遂為進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“骨盆骨折”收入我科。入院時(shí)患者精神一般，小便正常，大便未解。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧： 五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史。 呼吸系：無(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽
3、，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史?！ ⊙h(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛，高血壓史?！ ∠担簾o(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、無(wú)喛氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史?！ ⊙合担簾o(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史?！ ∶谀蛏诚担簾o(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史?！ ∩窠?jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史?！ ∵\(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，生活條件可。否認(rèn)去過(guò)瘧疾、血吸蟲(chóng)病等疫區(qū)
4、；否認(rèn)特殊毒物接觸史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：無(wú)?；橛罚阂鸦橐延嗄?，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類(lèi)似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征：體溫：36.4℃,脈搏：88次/分,呼吸：20次/分,血壓：120/80mmHg。一般情況：發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。 皮膚全身皮膚無(wú)黃染，彈性好，無(wú)水腫及紫癜。無(wú)肝掌及血管蛛?！ ×馨徒Y(jié)頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)?！ ☆^部 頭顱：無(wú)外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無(wú)脫發(fā)。 眼部：眼瞼無(wú)
5、下垂及倒睫，無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)白斑及云翳，可見(jiàn)老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體清亮透明。視力正常?！ 《浚和舛罒o(wú)分泌物，無(wú)癤腫。耳廓無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。乳突無(wú)壓痛?！ ”遣浚簾o(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，無(wú)癤腫。通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛?！ 】谇唬簾o(wú)特殊氣味，口唇、口角無(wú)皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o(wú)潰瘍及糜爛，無(wú)出血及色素沉著。牙齦無(wú)出血、水腫及色素斑，壓之無(wú)溢膿。牙發(fā)育正常。無(wú)缺齒及義齒，無(wú)齲病。伸舌居中，無(wú)震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫
6、大，表面無(wú)膿性分性物。咽部無(wú)充血及濾泡。咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞?！ ☆i部：對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音，氣管居中?！ ⌒夭啃乩螤钫?，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，肋弓角約80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無(wú)腫塊及血管擴(kuò)張?！ 》闻K視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)?！ ∮|診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感?！ ∵翟\：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)4cm?！ ÷?tīng)診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)相等?！ ⌒呐K視診：心前區(qū)
7、無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，無(wú)細(xì)震顫及摩擦感?！ ∵翟\：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm） 2Ⅱ 2 2Ⅲ 4 3Ⅳ 6?、? 聽(tīng)診：心率90/min，律齊，無(wú)雜音，未聞及心包摩擦音， 腹部視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。 觸診：全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。 叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無(wú)
8、叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛， 聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲及血管雜音?！ ⊥怅幖案亻T(mén)外陰呈老年性萎縮，無(wú)皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無(wú)痔及瘺管，直腸指診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。脊柱情況詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。四肢
