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《病歷-骨盆骨折.doc》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、入院記錄姓名:陳精工作單位:——性別:男性地址:XX市XX區(qū)XX路10號(hào)年齡:59歲入院時(shí)間:2016-11-2710:00婚姻:已婚記錄時(shí)間:2016-11-2712:00民族:漢族病史陳述者:患者及其家屬職業(yè):--可靠程度:可靠籍貫:XX省XX市聯(lián)系人及電話:王伊139********主訴:撞倒致右髖臀部腫痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)。現(xiàn)病史:患者自訴約于入院前3小時(shí)在工廠干活時(shí)不慎被一貨車(chē)撞到,而摔倒在地,傷及右髖臀部,會(huì)陰部,左手指等處,傷后即感患處疼痛,以右髖臀部及會(huì)陰部明顯,右下肢活動(dòng)受限?;颊弋?dāng)時(shí)無(wú)昏迷,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)胸悶氣促,無(wú)腹痛腹
2、脹,無(wú)大小便失禁,無(wú)解肉眼血尿情況。傷后未做任何處理,遂由家屬護(hù)送至我院就診,門(mén)診醫(yī)師行全腹CT及骨盆正側(cè)位等相關(guān)檢查后,考慮存在“右恥骨下支骨折”。遂為進(jìn)一步治療,門(mén)診擬“骨盆骨折”收入我科。入院時(shí)患者精神一般,小便正常,大便未解。既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史,無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史,無(wú)藥物及食物過(guò)敏史,無(wú)重大外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史,預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧: 五官器:頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可,無(wú)耳痛,外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛,無(wú)咽痛史。 呼吸系:無(wú)氣喘,呼吸困難,長(zhǎng)期咳嗽
3、,咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史?! ⊙h(huán)系:無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛,高血壓史?! ∠担簾o(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、無(wú)喛氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史?! ⊙合担簾o(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史?! ∶谀蛏诚担簾o(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史?! ∩窠?jīng)精神系:無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史?! ∵\(yùn)動(dòng)系:無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史:原籍生長(zhǎng),生活條件可。否認(rèn)去過(guò)瘧疾、血吸蟲(chóng)病等疫區(qū)
4、;否認(rèn)特殊毒物接觸史;否認(rèn)煙酒嗜好;否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史:無(wú)?;橛罚阂鸦橐延嗄?,配偶及子女均體健,家庭和睦。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類(lèi)似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征:體溫:36.4℃,脈搏:88次/分,呼吸:20次/分,血壓:120/80mmHg。一般情況:發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等,神志清晰,應(yīng)答切題,檢查合作。 皮膚全身皮膚無(wú)黃染,彈性好,無(wú)水腫及紫癜。無(wú)肝掌及血管蛛?! ×馨徒Y(jié)頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)?! ☆^部 頭顱:無(wú)外傷、瘡癤及畸形,頭發(fā)黑,有光澤,無(wú)脫發(fā)。 眼部:眼瞼無(wú)
5、下垂及倒睫,無(wú)浮腫,結(jié)膜無(wú)充血,眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明,無(wú)白斑及云翳,可見(jiàn)老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感,調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體清亮透明。視力正常?! 《浚和舛罒o(wú)分泌物,無(wú)癤腫。耳廓無(wú)畸形,無(wú)牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。乳突無(wú)壓痛?! ”遣浚簾o(wú)畸形,鼻翼無(wú)扇動(dòng),鼻前庭無(wú)異常分泌物,無(wú)癤腫。通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛?! 】谇唬簾o(wú)特殊氣味,口唇、口角無(wú)皰疹及糜爛、色澤正常??谇徽衬o(wú)潰瘍及糜爛,無(wú)出血及色素沉著。牙齦無(wú)出血、水腫及色素斑,壓之無(wú)溢膿。牙發(fā)育正常。無(wú)缺齒及義齒,無(wú)齲病。伸舌居中,無(wú)震顫,舌質(zhì)紅,苔白膩。懸雍垂居中,扁桃體不腫
6、大,表面無(wú)膿性分性物。咽部無(wú)充血及濾泡。咽反射存在,聲音無(wú)嘶啞?! ☆i部:對(duì)稱(chēng),無(wú)畸形,活動(dòng)自如,無(wú)頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大,無(wú)結(jié)節(jié)及震顫,無(wú)血管雜音,氣管居中?! ⌒夭啃乩螤钫?,雙側(cè)對(duì)稱(chēng),肋間平坦,肋弓角約80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無(wú)腫塊及血管擴(kuò)張?! 》闻K視診:呈胸式呼吸,節(jié)律及深淺正常,呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)?! ∮|診:語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等,未觸及胸膜摩擦感?! ∵翟\:反響正常,肺下界位于肩胛下角線第10肋間,呼吸移動(dòng)4cm?! ÷?tīng)診:呼吸音清,未聞及干、濕羅音及哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)相等?! ⌒呐K視診:心前區(qū)
7、無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)不明顯。 觸診:心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm,不彌散,無(wú)抬舉性沖動(dòng),無(wú)細(xì)震顫及摩擦感?! ∵翟\:左右心界正常,如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm) 2Ⅱ 2 2Ⅲ 4 3Ⅳ 6?、? 聽(tīng)診:心率90/min,律齊,無(wú)雜音,未聞及心包摩擦音, 腹部視診:呈肥胖體型,腹式呼吸存在。無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。 觸診:全腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝、脾、腎未觸及,未觸及腹部包塊,莫菲氏征陰性。 叩診:肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,腹部呈鼓音,無(wú)移動(dòng)性濁音,肝、脾區(qū)無(wú)
8、叩擊痛,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛, 聽(tīng)診:腸鳴音正常,無(wú)氣過(guò)水聲及血管雜音?! ⊥怅幖案亻T(mén)外陰呈老年性萎縮,無(wú)皮診,潰瘍及結(jié)節(jié),無(wú)痔及瘺管,直腸指診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。脊柱情況詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。四肢