10.入站(所)護(hù)理評(píng)估

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1、服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：編號(hào)：入站（所）護(hù)理評(píng)估姓名科室床號(hào)住站（所）號(hào)一、一般資料性別：□男□女年齡：職業(yè)：民族：籍貫：宗教：文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中□中?！醮髮！醮髮W(xué)及以上婚姻狀態(tài)：□未婚□已婚□離婚□再婚□喪偶醫(yī)療費(fèi)用：□省醫(yī)?！跏嗅t(yī)保□自費(fèi)□其他：家庭地址：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：入站（所）時(shí)間：通知醫(yī)師時(shí)間：入站（所）方式：□步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送□其他：入站（所）陪送：□家人□朋友□其他：入站（所）診斷：二、健康評(píng)估既往病史：□無□有家族史：□無□有過敏史：□無□有過敏藥物：過敏食物：其他：飲食：□正?！醍惓＃骸跏群茫核撸?/p>

2、□正?！跞怂щy□藥物：大便：□正?！醣忝亍醺篂a□造口□其他：小便：□正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟趿糁脤?dǎo)尿管□其他：自理能力：□自理□部分依賴□完全依賴肢體活動(dòng)：□自如□障礙：□癱瘓：□偏癱□單癱□截癱□交叉癱帶管情況：□無□有：生命體征：體溫℃脈搏次/min呼吸次/mim血壓mmHg意識(shí)狀態(tài)：□清醒□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷皮膚完整陛：□完整□破損：□褥瘡：視力：左眼□正?！跽系K：右眼□正?！跽系K：聽力：左耳□正?！跽系K：右耳□正?！跽系K：情緒：□正?！醣瘋踅箲]□孤獨(dú)□恐懼□興奮□其他:家屬狀態(tài)：□關(guān)心□過于關(guān)心□欠關(guān)心□無人照顧備注：評(píng)估護(hù)士

3、簽名：評(píng)估時(shí)問：年月日時(shí)分