婦產(chǎn)科麻醉操作指南解讀

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1、婦產(chǎn)科麻醉操作指南解讀一、圍麻醉期評(píng)估1．病史體格檢查文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)某些病人的術(shù)前狀況如先兆子癇、Hellp綜合征、肥胖、糖尿病等與麻醉并發(fā)癥有關(guān)，專(zhuān)家以及ASA成員明確表示病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及與產(chǎn)婦的溝通可以減少母親、胎兒、新生兒并發(fā)癥。推薦：麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在麻醉實(shí)施前了解病史并進(jìn)行體格檢查，包括母親健康狀況和鎮(zhèn)通史、孕產(chǎn)史、基礎(chǔ)血壓測(cè)量、氣道、心肺檢查以及背部脊椎麻醉部位的檢查。麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，并與產(chǎn)科醫(yī)生保持良好的聯(lián)絡(luò)。國(guó)內(nèi)目前已基本實(shí)施常規(guī)術(shù)前訪(fǎng)視、體格檢查并對(duì)術(shù)前疾病治療提出建議。2．血小板計(jì)數(shù)專(zhuān)家們認(rèn)為在正常孕產(chǎn)婦中并不需要常規(guī)

2、檢查血小板，對(duì)懷疑有凝血功能障礙的病人進(jìn)行血小板檢查具有意義。血小板數(shù)量應(yīng)視每個(gè)病人的病史、體格檢查、臨床征狀等情況而定。國(guó)內(nèi)常規(guī)實(shí)施血小板檢查，血小板數(shù)量和麻醉實(shí)施方法的選擇尚未嚴(yán)格界定。3．麻醉期間胎心監(jiān)護(hù)通常認(rèn)為麻醉和鎮(zhèn)痛性藥物對(duì)胎心有影響，圍麻醉期胎心監(jiān)護(hù)是否可以減少胎兒和出生新生兒并發(fā)癥尚無(wú)定論，但專(zhuān)家們認(rèn)為還是有必要進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。該指南推薦：在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉時(shí)有必要進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，但連續(xù)監(jiān)測(cè)并無(wú)必要，而且在麻醉時(shí)也難以實(shí)施。國(guó)內(nèi)常規(guī)在麻醉前測(cè)聽(tīng)胎心，但未在麻醉時(shí)進(jìn)行連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)。二、誤吸的預(yù)防1．清飲料對(duì)于清飲料和肺誤吸與剖腹產(chǎn)的相關(guān)性尚無(wú)足夠的文獻(xiàn)來(lái)說(shuō)明

3、。專(zhuān)家們認(rèn)為在產(chǎn)時(shí)經(jīng)口攝入的清飲料可以改善產(chǎn)婦的舒適度和滿(mǎn)意度，對(duì)于攝入清飲料的產(chǎn)婦其產(chǎn)后病發(fā)癥的發(fā)生則有不同的看法。推薦：對(duì)于一般情況良好的產(chǎn)婦可以在分娩時(shí)允許攝入適量的清飲料，擇期剖腹產(chǎn)時(shí)可以允許在麻醉前2小時(shí)攝入適量的清飲料。清飲料包括水、無(wú)渣水果汁、碳酸飲料、茶水、清咖啡、運(yùn)動(dòng)飲料等。但是對(duì)于那些存在返流因素的病人如肥胖、糖尿病、困難氣道以及胎兒狀況不理想隨時(shí)需要手術(shù)的產(chǎn)婦則應(yīng)當(dāng)視具體情況實(shí)施較為嚴(yán)格的禁飲措施。2．固體食物固體食物的禁食時(shí)間尚不完全確定，但對(duì)固體食物可以引起產(chǎn)婦并發(fā)癥則一致認(rèn)同，并強(qiáng)烈建議根據(jù)食物的種類(lèi)不同，在擇期手術(shù)病人中實(shí)施6～8小時(shí)的

4、禁食，但對(duì)急診病人另當(dāng)別論。推薦：產(chǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)避免攝入固體食物，擇期手術(shù)病人根據(jù)食物種類(lèi)不同禁食6～8小時(shí)。國(guó)內(nèi)目前實(shí)施比較嚴(yán)格的禁飲禁食措施，對(duì)急診病人的飲食限制較松3.抗酸藥、H2受體拮抗劑、胃復(fù)安胃液的酸度與嘔吐頻率、產(chǎn)婦誤吸胃內(nèi)容物的發(fā)生率、死亡率之間的關(guān)系尚不清楚。文獻(xiàn)報(bào)道非顆粒性抗酸劑如枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等可以減少?lài)a(chǎn)期的胃酸度，但對(duì)胃酸量的影響則無(wú)定論。H2受體拮抗劑可以減少產(chǎn)婦的胃酸度，胃復(fù)安可以減輕惡心和嘔吐，因此專(zhuān)家們一致認(rèn)為非顆粒性抗酸劑可以減少產(chǎn)婦的并發(fā)癥。推薦：在剖腹產(chǎn)術(shù)前，麻醉醫(yī)生可以考慮給予非顆粒性抗酸劑、H2受體拮抗劑以及胃復(fù)安。國(guó)內(nèi)對(duì)實(shí)

5、施剖腹產(chǎn)的麻醉病人并未實(shí)施常規(guī)的抗酸藥和H2受體拮抗劑的使用。三、麻醉操作1．硬膜外鎮(zhèn)痛與分娩預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯并不增加剖腹產(chǎn)率，對(duì)自然分娩和器械助產(chǎn)的發(fā)生率也沒(méi)有影響。也沒(méi)有提示孕婦的運(yùn)動(dòng)阻滯，胎兒、新生兒的活動(dòng)度減少。在宮口開(kāi)大至5cm以下實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛可以改善疼痛。分娩期間緩解疼痛的方法有很多，鎮(zhèn)痛方法的選擇取決于孕婦當(dāng)時(shí)的狀況、產(chǎn)程進(jìn)展的情況以及當(dāng)?shù)氐纳龡l件。如果具備麻醉人員，則硬膜外置管是一種較好的選擇。椎管內(nèi)阻滯的方法應(yīng)當(dāng)個(gè)體化并充分認(rèn)識(shí)到局麻藥的風(fēng)險(xiǎn)，另外還要考慮病人的意愿、產(chǎn)程時(shí)間以及設(shè)備條件。對(duì)于需要產(chǎn)前鎮(zhèn)痛或經(jīng)陰道分娩需要鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，使

6、用硬膜外的目的是提供給孕婦適宜的鎮(zhèn)痛，盡量減少運(yùn)動(dòng)的阻滯，在不使用阿片類(lèi)藥物的情況下盡量以最低濃度的局麻藥，但也可以在使用局麻藥的同時(shí)加入阿片類(lèi)藥物。選擇了神經(jīng)阻滯后應(yīng)當(dāng)對(duì)低血壓、局麻藥的全身毒性反應(yīng)、全脊麻等并發(fā)癥有適當(dāng)?shù)闹委煷胧绻尤氚⑵?lèi)藥物，其相關(guān)的并發(fā)癥如瘙癢、嘔吐、呼吸抑制的處理應(yīng)當(dāng)?shù)轿?。在神?jīng)阻滯鎮(zhèn)痛操作前應(yīng)當(dāng)開(kāi)放靜脈通路，在整個(gè)鎮(zhèn)痛期間保持輸液經(jīng)路的通暢，但在實(shí)施鎮(zhèn)痛前給與一定量的預(yù)擴(kuò)容則無(wú)必要。推薦：分娩早期宮口開(kāi)大<5cm可以實(shí)施神經(jīng)阻滯，但應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。應(yīng)該使孕婦明白硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛并不增加剖腹產(chǎn)率。硬膜外置管不僅可以改善陰道分娩的舒適度也可以

7、隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)分娩的麻醉以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛。2．經(jīng)產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛一些非隨機(jī)比較的研究提示對(duì)于先前已有剖腹產(chǎn)史的孕婦也可以進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的嘗試，不會(huì)增加經(jīng)陰道分娩的概率。但還沒(méi)有硬膜外與其它麻醉方法比較的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)。專(zhuān)家們一致認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛的方法可以改善先前已有剖腹產(chǎn)史的孕婦經(jīng)陰道分娩的舒適度。推薦：已有剖腹產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦如有自然分娩的要求可以采用硬膜外鎮(zhèn)痛的方法，即可以進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛又可以在必要時(shí)進(jìn)行剖腹產(chǎn)，也為產(chǎn)后鎮(zhèn)痛帶來(lái)方便。3．有合并癥產(chǎn)婦早期蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外置管尚無(wú)足夠的文獻(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)是否早期蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外置管可以改善產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后。但專(zhuān)家們一致認(rèn)