護理文書書寫描述教學教材.ppt

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1、護理文書書寫描述CONTENTS護理文書的重要性01目錄護理文書書寫的基本原則02護理文書書寫的基本要求0304護理文書書寫的重要性標題標題標題標題真實反映醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療質量直接反映醫(yī)護人員的工作水平和醫(yī)療實際質量法律的可靠證據(jù)，是病人是否受到傷害，傷害的程度和醫(yī)務人員應承擔何種法律責任的重要依據(jù)醫(yī)療費用的憑證，是醫(yī)院收入的依據(jù)，是患者支付的憑證。基本原則1.符合《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部下發(fā)的有關法律法規(guī)要求的原則；2.符合醫(yī)療護理常規(guī)、制度、職責規(guī)范的原則3.符合維護護患雙方合法權益，

2、防患醫(yī)療護理糾紛的原則；4.符合病人早診斷，早治療、早康復的原則5、符合客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情變化的原則6符合有利于提高護理質量原則7符合為醫(yī)學、教學、科研提供可靠資料的原則8符合科學性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體、體現(xiàn)現(xiàn)代護理專業(yè)特點和學科發(fā)展水平的原則；9、符合有利于科學、規(guī)范護理管理，預防護理差錯事故及糾紛的原則10.符合方便、快捷，提高工作效率的原則護理文書書寫的基本要求準確及時完整客觀真實0402050103護理文書書寫的基本要求1.護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單

3、、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等其他記錄組成，以上護理文書均需入病歷。（8月7日廢）2.護理文書書寫應客觀，真實，準確，及時，完整，簽全名，蓋章無效。3.護理文書書寫應當表述準確，語句通順、標點符號正確，醫(yī)學術語確切，內容簡明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰，不涂改，格式正確。4.上級護理人員有審查下級護理人員書寫記錄的責任。5.護理文書應按規(guī)定內容書寫，實習護士、見習護士書寫的內容，需經本科室職業(yè)護士審閱，修改并簽全名。進修護士進入臨床后，應在帶教老師指導下書寫護理病歷，2周后經護士

4、長考核，護理部認可后，可獨立書寫病歷。6.準確填寫患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號日期，時間，住院天數(shù)，手術后或產后天數(shù)、頁碼。7.護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。8.應搶救危重患者未能及時書寫記錄時、當班護士應在搶救后6小時內據(jù)實補記搶救護理記錄，并加以注明，手術護理記錄應在手術結束后及時完成，按規(guī)定要求書寫，病存放于病人的病歷中。9.日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄，文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計

5、量單位。10.科別使用醫(yī)院統(tǒng)一名稱。11.保持醫(yī)療與護理記錄的一致性，護士應與主管醫(yī)生多溝通與交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。12.各臨床護理單元原則上使用電子版記錄，但個科室根據(jù)科室實際情況，可選擇電子版或紙質記錄方式，不論采用何種方式，所有表格，均需按要求落實到位。體溫單體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。3.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。三、醫(yī)囑單記錄要求1.護士處理長期醫(yī)囑，

6、應在醫(yī)囑單上簽全名，不得代簽，執(zhí)行臨時醫(yī)囑（24小時內如阿司匹林st）后及時簽上全名及時間。先急后緩，如有疑問必須核對清楚2．醫(yī)囑有"藥物過敏試驗者"，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫(yī)囑單上，雙人核對雙簽字。3.搶救結束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行護士應及時簽全名。4.醫(yī)囑每班核對，查對后簽全名5需下一班執(zhí)行的交班四、危重患者記錄單書寫要求1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危。2.）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3.病重（病

7、危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。4.按醫(yī)囑或?？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5.每天8:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據(jù)實補記搶救護理

8、記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。8.病情觀察，護理措施及效果觀察：需要重點記患者病情的客觀動態(tài)變化如主訴，皮膚，用藥反應等異常情況，與醫(yī)療文件一致，體現(xiàn)連續(xù)性，?？菩浴?首頁應簡述病情，手術情況，經過的處置及效果。其余按級別護理或患者有病情變化是記錄。10.搶救記時間，經過，結果11總結，出入量，生命體征異常波動范圍，特殊用藥，并根據(jù)專科特點記。一般護理記錄適用于二級護理的患者，包括手術及病情變