《護(hù)理文書書寫》PPT課件

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1、護(hù)理文書的書寫與管理病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修

2、改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。護(hù)理文件種類體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單【入院病人評(píng)估單、危重癥病人護(hù)理記錄單】醫(yī)囑執(zhí)行單病區(qū)交班報(bào)告健康教育記錄單,各種評(píng)估單護(hù)理會(huì)診單等。護(hù)士在護(hù)理文件記錄和保管中，不僅要認(rèn)真負(fù)責(zé)，而且還必須遵守專業(yè)技術(shù)規(guī)范的要求。記錄的意義溝通信息為診療及護(hù)理計(jì)劃制定提供

3、理論依據(jù)提供質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供法律依據(jù)記錄要求真實(shí)客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整體溫單電腦自動(dòng)生成以下眉欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)。大便統(tǒng)計(jì)特殊情況：患者無大便，以“0”表示灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例:1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，11/E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；*表示大便失禁☆表示人工肛門?！w溫單繪制時(shí)常出現(xiàn)的問題：1、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致。2、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。3、底欄：缺項(xiàng)、填寫錯(cuò)誤，不規(guī)范。4、發(fā)熱病人加測體溫次

4、數(shù)不符合要求，無物理降溫。5、入院時(shí)間與特護(hù)單及護(hù)理評(píng)估單入院時(shí)間不一致，與醫(yī)生首志入院時(shí)間不一致.體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；死亡時(shí)間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時(shí)間記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。醫(yī)囑執(zhí)行單1、認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，由本院合法執(zhí)業(yè)護(hù)士簽字執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，嚴(yán)格三查七對(duì)制度，臨時(shí)用

5、藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時(shí)間并具體到分鐘。3、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士簽字并注明時(shí)間。在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應(yīng)當(dāng)把握好以下兩個(gè)問題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實(shí)施醫(yī)囑是護(hù)士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應(yīng)當(dāng)核對(duì)醫(yī)囑，然后按照正確的時(shí)間、正確的對(duì)象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應(yīng)。一般情況下，護(hù)士應(yīng)當(dāng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)

6、囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯(cuò)誤，護(hù)士有權(quán)利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，這是出于保護(hù)患者的需要；反之，如果護(hù)士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴(yán)重后果，仍執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士將與醫(yī)師共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。在臨床實(shí)際工作中，如果護(hù)士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯(cuò)誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責(zé)、或者遭到醫(yī)師的強(qiáng)制時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向其所在的科室負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告?！t(yī)囑執(zhí)

7、行單書寫時(shí)常出現(xiàn)的問題：1、眉欄缺項(xiàng)。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與開出時(shí)間無時(shí)間差。5、無注冊(cè)護(hù)士簽字，簽字與注冊(cè)證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認(rèn)?！o(hù)理記錄單包括：1、一般護(hù)理記錄(入院評(píng)估單）2、危重患者護(hù)理記錄單（監(jiān)護(hù)記錄）3、圍手術(shù)期護(hù)理記錄單4、手術(shù)護(hù)理記錄單5、轉(zhuǎn)科、出院記錄6、健康教育記錄單入院評(píng)估單1、患者入院評(píng)估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要簡明扼要、體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)并便于書寫。2、評(píng)估資料必須有合

8、法執(zhí)業(yè)護(hù)士親自采集，不應(yīng)抄襲醫(yī)療病歷。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理病歷應(yīng)由帶教老師修改簽全名。3、各項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容填寫要準(zhǔn)確、完整、實(shí)事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫內(nèi)容包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護(hù)理查體：如體溫、血壓、呼吸、脈搏