護(hù)理文書的書寫ppt課件

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1、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求摘要：㈠護(hù)理文書的概念㈡護(hù)理文書書寫基本要求㈢護(hù)理文書的內(nèi)容㈣各種表格的書寫要求㈠護(hù)理文書的概念：是患者在醫(yī)院中接受護(hù)理過程的護(hù)理文書資料是病歷中的重要客觀資料之一是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時(shí)的重要依據(jù)㈡護(hù)理文書書寫基本要求：1.護(hù)理文書應(yīng)打印或使用藍(lán)黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無效。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。打印后出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改

2、時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設(shè)置于各表格底部居中。5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語、俗語、習(xí)語。6.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日歷用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士

3、書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽署全名。9.護(hù)士長審閱修改護(hù)理文書后，應(yīng)簽名，并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄一致性，護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。㈢護(hù)理文書的內(nèi)容：①進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）危重患者護(hù)理記錄單（4）手術(shù)清點(diǎn)記錄單（5）手術(shù)安全核查表②不進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（科室保留二年）（1）病室交班報(bào)告（2）生命體征記錄單（3）護(hù)理計(jì)劃㈣各種表格的書寫要求1.體溫單①體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號工程自動(dòng)生成。護(hù)士每天應(yīng)按時(shí)輸入患者的體溫、脈搏、呼吸

4、、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術(shù)（分娩）后天數(shù)等。②在體溫單40—42℃之間，每字一格縱向填寫。⑴入院時(shí)間；⑵手術(shù)（不寫名稱）；⑶轉(zhuǎn)科；⑷分娩；⑸出院；⑹死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫×?xí)r×分）；⑺外出；⑻體溫拒測應(yīng)寫“拒測”。手術(shù)日寫“手術(shù)”字樣，次日為第一日，在術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)填1，依次記錄一周。如系第二次手術(shù)，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，以此類推。③體溫測試：⑴新入院患者連測三天體溫、脈搏，2次/日，如正常改為1次/日（≤十四歲新入院患兒，4

5、次/日，連測三天正常改為2次/日，3歲以下免測脈搏、呼吸）；⑵一級護(hù)理測體溫、脈搏、呼吸，4次/日；⑶發(fā)熱者增加測量次數(shù)，37.1-38.9℃，4次/日，連測三天體溫正常，該為1次/日；⑷39℃以上，測體溫、脈搏、呼吸，6次/日，連測三天體溫正常，改為4次/日，繼續(xù)連測三天體溫正常，改為1次/日。⑸手術(shù)前一天測體溫、脈搏，2次/日；⑹體溫≥39℃時(shí)，均應(yīng)有物理降溫表示（體溫單打印后在相應(yīng)溫度點(diǎn)用手畫紅色“○”，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；⑺體溫＜35℃，則于34-35℃橫線之間寫“不升”。④入院時(shí)血壓正

6、常者，連測三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測量次數(shù)。七歲以下小孩不測血壓（有醫(yī)囑者除外）。⑤大便次數(shù)：護(hù)士應(yīng)每天詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格內(nèi)。無大便用“0”表示；人工肛門、大便失禁用“※”表示；灌腸用“E”表示；如2/3E表示灌腸三次排便二次。⑥攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為ml）。⑦體重每周測量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為kg，記錄在當(dāng)日欄內(nèi)。因故不能測量者，須注明原因，如“臥床”。⑧空格作機(jī)動(dòng)用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長度單位為cm）

7、。2.醫(yī)囑單①醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名等。②所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號醫(yī)生工作站中下達(dá)、執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入醫(yī)囑單查閱有無新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始時(shí)間、停止時(shí)間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)日期、時(shí)間，具體至分鐘。③護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)

8、容的正確性及開始執(zhí)行時(shí)間，區(qū)分臨時(shí)（白色）、長期醫(yī)囑（灰色）。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時(shí)間，打印出每個(gè)患者的輸液單、藥療單、小治療單等。④各種過敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果“+”或“-”，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。⑤每班護(hù)士必須校對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名，N班查對當(dāng)日全部醫(yī)囑，護(hù)士長對所有醫(yī)囑每周總查對一次。⑥臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在