中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版解讀.pptx

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1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版解讀指南內(nèi)容提綱前言（指南修訂方法與原則）一.評(píng)估和診斷二.一般處理三.特異性治療四.并發(fā)癥處理五.早期康復(fù)六.早期開始二級(jí)預(yù)防1）院前處理：盡量減少時(shí)間延誤2）急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備3）卒中單元4）急性期診斷與治療（住院期間）推薦強(qiáng)度：（I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）II級(jí)推薦——基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇III級(jí)推薦——基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)弱推薦，確定性偏低，慎重選擇I級(jí)推薦——基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥

2、多數(shù)可選擇IV級(jí)推薦——基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇使用方法主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)等供參考例：不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/日（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）急性腦梗死診斷與評(píng)估急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版）1.急性起??；2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)），癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí)）；4.排除其他疾?。?.腦CT或MRI排除

3、腦出血。溶栓：應(yīng)參照適應(yīng)癥，禁忌癥選擇患者腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)：確診的（definite），腦CT或MRI無(wú)責(zé)任梗死病灶時(shí)：可能的（possible）。做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。診斷流程（五步）第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中第三步，卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS、或SSS量表評(píng)分判斷第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變、和血管病變等檢查資料確定病

4、因（住院期間完成）急性期治療——一般處理血壓1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg2）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病、可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可與起病數(shù)天后恢復(fù)

5、使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施急性期治療——一般處理高血糖1）血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖2）血糖應(yīng)控制在7.7~10mmol/L低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可給予10%~20%的葡萄糖口服或注射治療靜脈溶栓—推薦意見2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用

6、藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其它溶栓藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（適應(yīng)癥，禁忌癥、相對(duì)禁忌癥和監(jiān)護(hù)原則詳見指南原文）靜脈溶栓—禁忌癥（3h內(nèi)）1.近3個(gè)月內(nèi)有較重的的頭顱外傷或腦梗死；2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；4.既往有顱內(nèi)出血史；5.有顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；7.血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓

7、≥100mmHg）；8.活動(dòng)性內(nèi)出血；靜脈溶栓—禁忌癥（3h內(nèi)）9.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L或其它情況；10.48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；11.已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）；13.血糖<2.7mmol/L；14.CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）。靜脈溶栓—相對(duì)禁忌癥（3h內(nèi)）下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶

8、栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；2.妊娠；3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損失癥狀；4.近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史。靜脈溶栓的適應(yīng)癥（3-4.5h）1.有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性