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1、27胸壁胸膜疾病2003先天性胸壁畸形congenitaldeformityofthechestwall漏斗胸（pectusexcavatum）雞胸（pectuscarinatumorpigeonbreast）漏斗胸pectusexcavatum胸骨中下段凹陷常以劍突根部為最低點肋軟骨下彎漏斗狀或舟狀病因不清目前認(rèn)為肋軟骨發(fā)育過快—胸骨下陷治療3歲前--假性漏斗胸有可能3~5歲后考慮手術(shù)手術(shù)方式胸骨抬舉術(shù)—適于15歲以下輕癥胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)—適于成人/畸形嚴(yán)重Nuss手術(shù)—胸腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前術(shù)后(Nuss手術(shù))胸壁結(jié)核（tuberculos
2、isofchestwall）繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。結(jié)核蔓延至胸壁的主要途徑淋巴徑路：最多見多位于胸骨旁肺或胸膜結(jié)核胸壁淋巴結(jié)破潰至胸壁組織形成結(jié)核性膿腫直接播散：肺或胸膜結(jié)核直接蔓延至胸壁各層組織胸壁結(jié)核與原發(fā)病灶相通或通過竇道相通血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)血液循環(huán)至肋骨或胸骨骨髓腔結(jié)核性骨髓炎穿破骨皮質(zhì)形成膿腫或竇道啞鈴狀膿腫穿破肋間肌呈啞鈴狀竇道潰瘍臨床表現(xiàn)胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯原發(fā)結(jié)核病變尚有活動者可有結(jié)核中毒癥狀寒性膿腫無痛無紅腫皮溫正常有波動診斷病史臨床表現(xiàn)胸部X線檢查穿
3、刺活檢(腫塊上方)鑒別診斷化膿性病變真菌性腫塊抗結(jié)核治療全身治療：休息營養(yǎng)抗結(jié)核治療活動性結(jié)核不可手術(shù)手術(shù)治療徹底切除病變組織包括受侵的肋骨、淋巴結(jié)和有病變的胸膜切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，封閉殘腔合并化膿性感染先切開引流，再行病灶清除術(shù)非特異性肋軟骨炎（Tietzedisease）概念非化膿性肋軟骨腫大好發(fā)于2～4肋軟骨病因不明臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛同側(cè)上肢活動、咳嗽或轉(zhuǎn)身時加劇體征局部肋軟骨輕度腫大隆起局部壓痛診斷臨床表現(xiàn)體征胸部X線片無異常治療對癥治療止痛藥抗炎短期小量激素手術(shù)治療癥狀較重或不能排除腫瘤切除腫大的肋軟骨膿胸
4、empyema概述膿胸--胸膜腔化膿性感染病原--化膿性結(jié)核性其他（特異病原）(肺炎球菌/鏈球菌,金葡菌)病程--急性慢性范圍--全膿胸局部膿胸（包裹性膿胸）幼兒年老體弱者多見病因肺部感染胸部外傷感染灶擴(kuò)散（縱隔膈下化膿性心包炎）血液感染（敗血癥膿毒血癥）醫(yī)源性（手術(shù)穿刺等）致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑直接侵入(外傷/醫(yī)源性)淋巴途徑(膿腫/心包炎)血源性播散(敗血癥/膿毒血癥)病理胸液稀薄量大漿液性胸膜僅腫脹胸液為膿性纖維蛋白沉著壁層胸膜增厚膿液稠少胸膜顯著增厚纖維板形成急性膿胸慢性膿胸急性膿胸---病因肺內(nèi)感染胸部創(chuàng)傷胸部手術(shù)并發(fā)癥：胸膜腔污
5、染、血胸感染、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺鄰近感染的播散：膈下膿腫、縱隔膿腫、肝膿腫、胸壁膿腫血源感染：敗血癥、膿毒血癥病因1.肺膿腫空洞破裂2.支氣管胸膜瘺3.食管胸膜瘺膿氣胸呼吸功能障礙全身中毒癥狀急性膿胸---病理生理滲液積聚肺臟萎陷縱隔移向?qū)?cè)大量毒素吸收纖維蛋白覆蓋束縛肺臟胸廓內(nèi)陷進(jìn)一步影響呼吸功能急性膿胸---癥狀和診斷主要臨床癥狀急性感染和呼吸機(jī)能障礙高燒脈速胸痛咳嗽咳痰呼吸困難嚴(yán)重者有紫紺/休克查體:肋間隙飽滿語顫減弱叩診濁音患側(cè)呼吸運動及呼吸音減弱急性膿胸---癥狀和診斷實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)增加胸片可見胸腔均勻密度增高少量積
6、液—肋膈角變鈍中量積液—S形內(nèi)低外高弧形密高影(Ellis線)大量積液—大片致密影胸腔穿刺抽出膿液可確診(超聲定位)培養(yǎng)及藥敏試驗全膿胸中量膿胸少量膿胸急性膿胸---治療膿胸是繼發(fā)病變，預(yù)防是重點，主要是及時和妥善處理原發(fā)病治療原則：控制感染、排盡積膿、促進(jìn)肺復(fù)張、閉合胸膜腔及營養(yǎng)支持敏感有效的抗菌素早期可穿刺抽液,腐敗性感染必須引流持續(xù)通暢的引流高維生素高蛋白營養(yǎng)支持早期擴(kuò)清術(shù)--多房膿胸胸腔鏡膿胸 閉式引流胸液對比慢性膿胸----病因Chronicempyema急性膿胸演變而來原因引流措施不及時異物存留合并支氣管或食管瘺特原性感染，如
7、結(jié)核、真菌或寄生蟲合并鄰近組織感染，如膈下膿腫、肋骨骨髓炎慢性膿胸---臨床表現(xiàn)急性膿胸病史長期感染及消耗全身中毒癥狀慢性消耗病容胸廓畸形影響呼吸循環(huán)功能縱隔/氣管偏向患側(cè)呼吸音減弱叩診濁音胸片臟/壁層胸膜明顯增厚大片致密影慢性膿胸---診斷診斷多無困難未曾診治過的,應(yīng)行穿刺并培養(yǎng)有瘺道形成者應(yīng)行造影慢性膿胸---治療原則加強(qiáng)營養(yǎng)支持去除病因閉合膿腔促進(jìn)肺復(fù)張恢復(fù)肺功能慢性膿胸----治療調(diào)整引流---保持通暢有效時機(jī)成熟---開放引流開放引流時機(jī)膿液變粘稠粘連形成縱隔固定拔管時機(jī)膿腔容積小于10毫升拔除引流管，瘺道自行愈合一般須1-2月手
8、術(shù)治療慢性膿胸---手術(shù)胸膜纖維板剝除術(shù)(理想術(shù)式)胸廓成形術(shù)病程長，有肺纖維化、活動性結(jié)核或支氣管胸膜瘺者。切除肋骨胸膜壁層和纖維板，使胸壁組織塌陷，填閉膿胸腔胸膜肺切除術(shù)適于
