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1、Y圍術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南劉愛英2014版圍手術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南于布為王天龍（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）李立環(huán)吳新民（共同執(zhí)筆人）岳云姜楨（共同執(zhí)筆人）卿恩明熊利澤薛玉良薛張綱CompanyLogoContents臨床應(yīng)用指征和禁忌癥1PAC放置的基本設(shè)備和操作2PAC參數(shù)的正常值及其解釋3PAC并發(fā)癥4基于SvO2的臨床診斷與治療圖解5CompanyLogoCompanyLogoPAC導(dǎo)管全長110cm，每10cm有一刻度。標(biāo)準(zhǔn)四腔結(jié)構(gòu)：黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。紅色的腔用于膨脹氣囊
2、。氣囊距導(dǎo)管尖端1cm，氣體（空氣或二氧化碳）容量為0.5—1.5ml，充脹后的氣囊直徑約13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)一開關(guān)連接一l.5ml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。五腔：SvO2監(jiān)測CompanyLogo一、臨床應(yīng)用指征和禁忌癥（一）臨床應(yīng)用指征臨床使用PAC需根據(jù)：患者是否存在心肺等嚴(yán)重疾病；手術(shù)是否屬于高風(fēng)險或復(fù)雜手術(shù)；術(shù)
3、者是否具有PAC操作條件和能夠準(zhǔn)確解釋PAC數(shù)據(jù)的能力這三方面來加以考慮。CompanyLogo1、患者因素低危：ASAI～I(xiàn)I級，血流動力學(xué)改變輕微，器官功能正常；中危：ASAIII級，血流動力學(xué)較明顯改變，且影響一定的器官功能；高危：ASAIV～V級，血流動力學(xué)明顯改變，嚴(yán)重影響器官功能狀態(tài)，甚至死亡。2、外科手術(shù)風(fēng)險低風(fēng)險：失血量少和血流動力學(xué)變化小，圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率極低；中風(fēng)險：失血量中等和血流動力學(xué)變化較大或存在感染，可導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥，但死亡率并不高；高風(fēng)險：失血量大和顯著血流動力學(xué)改變，圍手術(shù)
4、期易出現(xiàn)高并發(fā)癥和較高死亡率。CompanyLogo3、操作者的熟練程度熟悉：具有熟練的PAC操作、護(hù)理的技術(shù)和完善的設(shè)備及具備處理并發(fā)癥的能力；較熟悉：進(jìn)行過PAC操作、護(hù)理技術(shù)一般和設(shè)備支持較少；不熟悉：極少進(jìn)行過PAC操作、缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備支持，不能及時判斷和處理并發(fā)癥。鑒于肺動脈導(dǎo)管價格較昂貴、屬有創(chuàng)操作，綜合以上三方面因素，對PAC的適應(yīng)癥可歸納為：強(qiáng)烈推薦、推薦和不推薦（表1）。CompanyLogoCompanyLogo肺動脈壓（PAP）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）監(jiān)測為PAC所特有的監(jiān)測功能；
5、PAC在連續(xù)監(jiān)測心排出量（CO）、體、肺血管阻力等血液動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)輸液輸血以及血管活性藥物的使用，優(yōu)化全身的氧供需平衡等方面能發(fā)揮重要作用。高危患者、高風(fēng)險手術(shù)以及具備符合條件人員的情況下，推薦使用PAC，通過確保心室滿意的液體負(fù)荷、指導(dǎo)血管活性藥和正性肌力藥的使用，可降低并發(fā)癥和死亡率、縮短ICU的住院時間、縮短住院天數(shù)，并可以降低器官衰竭的發(fā)生率，改善患者的轉(zhuǎn)歸。CompanyLogo（二）禁忌癥PAC無絕對禁忌癥，對于三尖瓣或肺動脈瓣狹窄、右心房或右心室內(nèi)腫瘤、法樂氏四聯(lián)癥等病例一般不宜使用。嚴(yán)重心律失常
6、、凝血功能障礙、近期放置起搏導(dǎo)管者常作為相對禁忌癥，可根據(jù)病情需要及操作者熟練程度，權(quán)衡利弊決定取舍。CompanyLogo二、PAC放置的基本設(shè)備和操作（一）基本設(shè)備1、PAC和相關(guān)物品穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、帶靜脈擴(kuò)張器和旁路輸液管的導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)管保護(hù)套、壓力測量裝置等。2、PAC種類目前臨床常用的PAC導(dǎo)管有六種，分別為二腔（測定PAP和PAWP）、三腔（在二腔基礎(chǔ)上增加中心靜脈壓-CVP監(jiān)測）、四腔（增加心排出量CO監(jiān)測）、五腔（增加SvO2監(jiān)測）和六腔（兩種類型，其中一種增加連續(xù)心排出量-CCO的監(jiān)測功能；
7、另一種CCO監(jiān)測功能外，還增加了右心室射血分?jǐn)?shù)-RVEF和右心室舒張未期容積指標(biāo)-RVEDV的監(jiān)測功能）；應(yīng)根據(jù)臨床需求選擇不同類型的PAC導(dǎo)管。使用不同廠家生產(chǎn)的PAC導(dǎo)管測定心排出量時，應(yīng)注意采用各自的校正因子。CompanyLogo()（二）操作1、PAC置入途徑常用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺，也可經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入PAC，依據(jù)方便程度選擇置入路徑。2、操作技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑進(jìn)入的導(dǎo)管，在置入20cm左右時，管端即可達(dá)右心房，可記錄到低平的右房壓波形；給予氣囊充氣，PAC順血流通過三尖瓣進(jìn)入右心室，導(dǎo)管尖端達(dá)
8、右心室時，壓力突然升高，下降支迅速回落接近零點(diǎn)，出現(xiàn)典型的右心室（RVP）波形。當(dāng)轉(zhuǎn)入35cm(40)左右后，導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈（PAP），此時收縮壓改變不大，而舒張壓顯著升高，大于右心室舒張壓，呈現(xiàn)肺動脈壓力波形。將導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)，即可嵌入肺小動脈分支，并出現(xiàn)PAWP波形；氣囊放氣后可再現(xiàn)肺動脈波形。上圖為心電圖，下圖為置入肺動脈導(dǎo)管過程中記錄到的連續(xù)壓力變化曲
