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1、中班美術(shù)欣賞《盲女》Graves病的診斷定性——有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥高代謝癥狀，交感神經(jīng)興奮癥狀甲狀腺激素水平升高定位——是否原發(fā)于甲狀腺?gòu)浡约谞钕倌[TSH受抑制Graves病的診斷病因診斷——鑒別診斷眼征，彌漫性甲狀腺腫，脛前粘液性水腫甲狀腺血流增加證據(jù)：血管雜音，B超血流增加TRAb陽(yáng)性除外甲狀腺炎結(jié)甲伴甲亢毒性腺瘤有任何一條可確定Graves病的治療治療原則：控制癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，尚無(wú)根治辦法治療選擇：藥物抑制甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)抗甲狀腺藥物碘劑，控制甲狀腺激素釋放藥物免疫抑制劑同位素碘治療手術(shù)切除甲狀腺如何選擇治療初發(fā)或復(fù)發(fā)有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)藥物治療的反應(yīng)Gra
2、ves病的藥物治療抗甲狀腺藥物種類MMI、PTU抗甲狀腺藥物藥代特點(diǎn)血漿半衰期MMI6hPTU1.5h甲狀腺組織半衰期長(zhǎng)MMI30mg達(dá)24h抗甲狀腺藥物的免疫抑制作用作用于甲狀腺細(xì)胞本身降低甲狀腺的抗原表達(dá)抑制TB和抗原表達(dá)細(xì)胞氧自由基產(chǎn)生，減少甲狀腺組織自身免疫抗體滴度Graves病的藥物治療方法劑量與療程初始足量MMI30mg分2次服，PTU300mg分三次服癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能正常減量維持甲狀腺功能正常需服藥12-18個(gè)月Graves病的藥物治療方法藥物作用最初兩周改善的癥狀有：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心悸、乏力和體重減輕6周高代謝癥狀明顯改善治療中有3/4或1
3、/2的病人甲狀腺可以縮小Graves病的藥物治療方法阻斷替代療法阻斷機(jī)制：抑制垂體TSH從而抑制甲狀腺抗原表達(dá)和減少免疫刺激合理性單用抗甲狀腺藥物很難維持甲狀腺功能正常足夠長(zhǎng)和足夠量的抗甲狀腺藥可抑制自身免疫效果有爭(zhēng)論，不能重復(fù)不主張濫用Graves病的藥物治療復(fù)發(fā)問題約3/4復(fù)發(fā)在停藥3個(gè)月后，其余多在此后6個(gè)月復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)最初征兆：TSH受抑制，T3升高有利于長(zhǎng)期緩解的因素T3毒癥、小甲狀腺、治療中甲狀腺縮小、正常甲狀腺功能、正常TSH、TSHRAb陰性約1/3患者獲長(zhǎng)期緩解仍為首選治療Graves病的藥物不良反應(yīng)藥物全部反應(yīng)(%)粒細(xì)胞缺乏(%)MMI7.10
4、.1PTU3.30.4Graves病的藥物治療不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏多在最初幾周發(fā)生進(jìn)展速度很快1-2天可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱、咽痛處理：停藥、使用抗菌素預(yù)防：警覺與監(jiān)測(cè)皮疹肝損害Graves病的藥物治療不良反應(yīng)抗甲亢藥相關(guān)性小血管炎發(fā)病情況（北大醫(yī)院資料）ANCAIIF陽(yáng)性PTU組14/62（22.6%）(文獻(xiàn)19.2-64%)初發(fā)未治1/34（2.9%）(文獻(xiàn)0-6.7%)MMI0/77(文獻(xiàn)0-3.4%)表現(xiàn)（19例PTU相關(guān)小血管炎資料）頻率>50%癥狀：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛,>30%：皮疹、肌肉痛、肺受累，其他：耳鼻喉疾病、口腔潰瘍、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)頻率>60%實(shí)
5、驗(yàn)檢查：血尿、貧血、血沉增快，>50%：蛋白尿、免疫球蛋白升高，其余：白細(xì)胞減少、腎功能異常Graves病的藥物治療不良反應(yīng)抗甲亢藥相關(guān)性小血管炎處理停藥必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（重要臟器受累，自身免疫反應(yīng)嚴(yán)重）預(yù)防：避免長(zhǎng)期大量服用抗甲亢藥Graves病的藥物治療中監(jiān)測(cè)確診服藥前：肝腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，TSHRAb,ANCA?服藥1-2W：WBC服藥4-6周：甲狀腺功能，肝功能，血尿常規(guī)此后每4周查甲狀腺功能、血尿常規(guī)，直到服維持量后每3個(gè)月復(fù)查1次，如血尿常規(guī)一直正常不必復(fù)查服藥數(shù)月后復(fù)查ANCA停藥前查TSHRAb妊娠合并甲亢診治問題妊娠時(shí)TSH不能作為敏
6、感指標(biāo)高代謝狀況孕吐會(huì)造成甲狀腺功能異常甲狀腺功能測(cè)定受甲狀腺結(jié)合球蛋白影響妊娠合并甲亢診治問題是否繼續(xù)妊娠目前妊娠狀況母嬰既往治療情況自身免疫狀況TRAB是否陽(yáng)性選擇藥物PTU和MMI均通過胎盤，MMI速度更快循征醫(yī)學(xué)結(jié)果證實(shí)賽治對(duì)胎兒影響很小進(jìn)口PTU實(shí)驗(yàn)室結(jié)果胎盤濃度很低妊娠合并甲亢診治問題治療注意不要過分用藥者不能哺乳自身免疫疾病的治療額外發(fā)現(xiàn)-抗甲狀腺藥世界范圍-糖皮質(zhì)激素環(huán)抱霉素Tcellmabs干細(xì)胞移植選擇性-cytokine/receptorantagonistsCTLA-4Igcopolymer1andotherantigensregulat
7、orycytokines(b-IFN?)chemokinesgenetherapy滿意的Graves病治療直接針對(duì)病因–無(wú)害價(jià)廉的免疫調(diào)節(jié)劑不引起甲狀腺功能低下不影響眼病(預(yù)防)應(yīng)早期進(jìn)行-誰(shuí)是高危者？早期診斷Graves病臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不同而且需數(shù)月顯現(xiàn)-我們知道當(dāng)亞臨床甲減變得明顯時(shí)已失去需多年時(shí)間能夠確定危險(xiǎn)人群(基因/和環(huán)境因素)嗎？如能檢查出亞臨床甲狀腺疾病則對(duì)免疫治療有用有什么更靈敏的指標(biāo)能提早診斷？敏感的TSH測(cè)定診斷亞臨床甲狀腺功能k亢進(jìn)(lowTSH,normalfreeT3andT4);>55歲者有1.3–1.9%的陽(yáng)性并可能比TSAb陽(yáng)性
8、更多非甲狀腺疾病狀態(tài)時(shí)T
