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1、心臟檢查心臟聽診cardiacmurmur3心臟雜音的概念指心音、額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。它來自心壁、血管壁的震動特點：性質(zhì)特殊持續(xù)時間長可以遮蓋心音對疾病診斷有重要意義雜音形成的機制雜音是由于血流流速、方向異常或血管管徑異常產(chǎn)生湍流，使心壁、瓣膜或大血管產(chǎn)生振動所致。層流與湍流補充內(nèi)容：層流：無雜音湍流：雜音血流加速管徑改變導致血流成湍流，產(chǎn)生雜音血液性質(zhì)流速血管壁機理：血流速度達到或超過層流變?yōu)橥牧鞯乃俣葧r，即產(chǎn)生湍流場，使心壁、瓣膜或大血管壁產(chǎn)生振動出現(xiàn)雜音。正常見于：劇烈運動后。異
2、常見于：發(fā)熱、貧血、甲亢。一、血流加速(accelerationofbloodflow)二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。這是形成雜音最常見原因。血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。器質(zhì)性狹窄相對性狹窄三、關(guān)閉不全機理：心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變形成的關(guān)閉不全或由于西安腔擴大導致的相對性關(guān)閉不全。收縮期血流舒張期血流四、異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時，形成湍流。見于室間隔缺損、動脈導管未閉。五、心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。六、大血管瘤樣擴張機理：血流自正常的動脈
3、管腔流經(jīng)擴張的血管瘤時會產(chǎn)生漩渦，而產(chǎn)生雜音。雜音聽診最響部位時期性質(zhì)傳導強度與形態(tài)體位、呼吸和運動對雜音的影響*雜音聽診的內(nèi)容與病變部位、血流方向和傳導介質(zhì)有關(guān)。一般來說，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。如心尖部最響，提示病變在二尖瓣區(qū)。1.雜音最響部位收縮期（早期、中期、晚期和全期）舒張期（早期、中期、晚期和全期）連續(xù)性雜音2.時期雜音時相的臨床意義時相意義收縮期雜音功能性或病理性舒張期雜音病理性連續(xù)性雜音病理性雜音時相與心臟病變關(guān)系心臟病變雜音時相二尖瓣狹窄舒張中、晚期二尖瓣關(guān)閉不全全收縮期掩蓋S1LVLA
4、AO雜音時相與心臟病變關(guān)系心臟病變雜音時相主動脈瓣狹窄收縮中期主動脈瓣關(guān)閉不全舒張早、中期形容詞時相病變吹風樣收縮期(柔和、粗糙)樂音樣收縮期瓣膜穿孔、乳頭肌斷(鳥鳴樣)腱索斷裂隆隆樣舒張期二尖瓣狹窄嘆氣樣舒張期主動脈關(guān)閉不全機器樣連續(xù)性動脈導管未閉3.雜音性質(zhì)①雜音的性質(zhì)指的是雜音的音調(diào)和音色。②音調(diào)→柔和、粗糙。③音色→吹風樣、隆隆樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣。沿血流方向或經(jīng)周圍組織傳導根據(jù)最響部位和傳導方向，可判斷雜音來源和病理性質(zhì)。二閉→左腋下和左肩胛下區(qū)主狹→頸部和胸骨上窩主閉→沿胸骨左緣下傳到心尖4、雜音傳導強度：即雜音
5、的響度。影響因素：狹窄程度越重越響物極必反（血流太少）血流速度:越快越強壓力階差:壓差越大越強心肌收縮力心衰時雜音↓，糾正心衰雜音↑5.雜音強度與形態(tài)收縮期雜音Levine6級分級法舒張期雜音Levine6級分級法記錄方法如：2/6級一般認為，2/6級以下雜音多為功能性，常無病理意義。3/6級和3/6級以上者多為器質(zhì)性，具有病理意義。雜音強度分級級別響度聽診特點震顫1最輕安靜環(huán)境/仔細聽診，易被忽略－2輕度較易聽到，不太響亮－3中度較響亮－＋4響亮響亮＋5很響強，向四周傳導，聽診器離開胸壁聽不到＋＋6最響震耳，聽診器離開胸壁一定距
6、離也可聽到＋＋＋雜音強度分級心動周期中雜音強度變化規(guī)律心音圖記錄①遞增型：如二狹②遞減型：如主閉③遞增遞減型：如主狹④連續(xù)型：如動脈導管未閉⑤一貫型：如二閉雜音形態(tài)遞增型雜音crescendomurmur遞減型雜音decrescendomurmur連續(xù)型雜音體位左側(cè)臥位→二狹雜音↑坐位前傾→主閉雜音↑仰臥→二閉，三閉，肺閉雜音↑臥位或蹲位迅速站立（回心血量↓）二閉，三閉，主閉，肺閉，肺狹雜音↓肥厚型梗阻性心肌病雜音增強6.體位、呼吸和運動的影響呼吸respiration深吸氣→右心雜音↑(三尖瓣/肺動脈瓣)回心血量↑→肺循環(huán)血量↑
7、→右心排血↑深呼氣→左心雜音↑（二尖瓣/主動脈瓣)胸內(nèi)壓↑→肺血量↓→左心血量↑心尖更靠近胸壁Valsalv動作→左右心雜音↓→肥厚型梗阻性心肌病雜音↑胸內(nèi)壓↑→回心血量↓運動時心率加快，心肌收縮力增強，心排血量和血流速度增加，可使器質(zhì)性雜音增強。運動①雜音≠心臟?、跓o雜音≠無心臟病雜音部位有無器質(zhì)性病變?①器質(zhì)性雜音屬病理性雜音②功能性雜音屬生理性雜音相對關(guān)閉不全/狹窄雜音③病理性雜音相對關(guān)閉不全/狹窄雜音器質(zhì)性雜音雜音的臨床意義（重點）雜音的臨床意義①器質(zhì)性：缺損、狹窄、關(guān)閉不全相對關(guān)閉不全/狹窄無害性無結(jié)構(gòu)變化病理性②功能性
8、生理性鑒別點生理性病理性年齡部位性質(zhì)持續(xù)時間強度震顫傳導兒童,青少年多見肺動脈瓣/心尖區(qū)柔和吹風樣短促一般為3/6級以下無局限,傳導不遠不定不定粗糙吹風樣,高調(diào)較長,常為全收縮期常在3/6級以上有傳導較遠而廣*功能性雜音與器質(zhì)性收縮雜音鑒別功能性、
