心臟雜音的聽診及血管的檢查

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1、實(shí)訓(xùn)八心臟雜音的聽診及血管的檢查[目的要求]一、熟悉心臟雜音發(fā)生的機(jī)理和臨床意義。掌握聽診要點(diǎn)，正確辨別收縮期及舒張期雜音。二、熟悉常見心律失常的特點(diǎn)（心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心房纖顫、過早搏動(dòng)）。三、掌握血壓測(cè)量方法，了解其改變的臨床意義。四、了解血管視、觸、聽檢查方法。[實(shí)習(xí)方法]聽診病人心臟雜音及心包摩擦音。[實(shí)習(xí)方法]2學(xué)時(shí)[實(shí)習(xí)內(nèi)容]　一、聽雜音時(shí)注意分析雜音的要點(diǎn)?！。ㄒ唬┏霈F(xiàn)的時(shí)間：發(fā)生S1與S2之間者，稱為收縮期雜音；發(fā)生于S2和下一心動(dòng)周期的S1之間者，稱舒張期雜音；雜音連續(xù)出現(xiàn)于收縮期和舒張期

2、，稱連續(xù)性雜音。收縮期和舒張期雜音又按出現(xiàn)的早、中、晚及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，分為早期、中期、晚期或全期雜音。舒張期雜音和連續(xù)性雜音均稱為病理性，收縮期雜音可能屬理性，要結(jié)合其強(qiáng)度等特點(diǎn)來(lái)確定?！。ǘ┳铐懙牟课唬鹤屑?xì)的各瓣膜聽診區(qū)對(duì)比，才能確定其最響部位。一般來(lái)說(shuō)，雜音最響的部位，往往就是病變所在部位?！。ㄈ┬再|(zhì)：雜音的性質(zhì)可以分為吹風(fēng)樣（柔和或粗糙）、隆隆樣嘆氣樣、機(jī)器聲和樂音樣五種，不同的病變有其特征性雜音。?。ㄋ模﹤鲗?dǎo)方向：雜音常沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，也可借周圍組織而擴(kuò)散，雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助

3、于判斷雜音的來(lái)源和病理性質(zhì)。如果在心前區(qū)兩個(gè)部位聽到同性質(zhì)和同時(shí)期的雜音，就可將聽診器從其中的一個(gè)瓣膜區(qū)逐漸移向另一個(gè)瓣膜區(qū)。若雜音逐漸減弱，雜音可能來(lái)自響瓣膜區(qū)。若無(wú)減弱后又增強(qiáng)，則可能兩個(gè)瓣膜都有病變。（五）強(qiáng)度：收縮期雜音分為六級(jí)，舒張期雜音不分級(jí)。　1級(jí)：雜音弱，仔細(xì)聽診才能聽到，不伴震顫。　2級(jí)：較易聽到弱雜音，不伴震顫?！?級(jí)：中等響亮的雜時(shí)，可有震顫?！?級(jí)：較響亮的雜音，有震顫?！?級(jí)：很響亮的雜音，聽診器離開胸壁時(shí)聽不到，伴明顯震顫。　6級(jí)：極響，聽診器離胸壁尚有一段距離亦可聽到，伴強(qiáng)烈震顫

4、　一般2/6級(jí)以下的收縮期雜音多為功能性，3/6以上者多為器質(zhì)性（六）與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，比較坐位和臥位、呼氣與吸氣對(duì)雜音強(qiáng)度的影響；有利于病變部位的確定。運(yùn)動(dòng)使雜音加強(qiáng)，聽診更加清楚。二、幾種常見心臟的雜音：（一）二尖瓣狹窄：心尖部先遞減后遞增型低音調(diào)隆隆樣舒張中、晚期雜音，不傳導(dǎo)，呼氣末用鐘型胸件聽診較清楚，常伴舒張期震顫、第一心音亢進(jìn)和開瓣音。（二）二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部3/6級(jí)以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音。向左腋下傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更清楚?！。ㄈ┲鲃?dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)3/6級(jí)以上

5、噴射吹風(fēng)樣的收縮期雜音，為遞增-遞減型（菱形），向頸部傳導(dǎo)。常伴有收縮期震顫?！。ㄋ模┲鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音（第二聽診區(qū)更明顯），向下或心尖部傳導(dǎo)。前傾坐位，呼氣末屏住呼吸時(shí)更易聽到。?。ㄎ澹﹦?dòng)脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第二肋間響亮的機(jī)器聲樣連續(xù)性雜音。呈大菱形雜音，高峰在S2處，常伴震顫。?。┦议g隔缺損：胸骨左緣第三、四肋間響亮（4/6-6/6級(jí)）粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫?！。ㄆ撸┕δ苄耘c器質(zhì)性雜音的鑒別,見下表。功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性年齡

6、兒童、青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般為3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以下震顫有無(wú)3/6級(jí)伴傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣三、幾種常見心律失常的聽診特點(diǎn)：（一）心房纖維顫動(dòng)：　　1．心律絕對(duì)不規(guī)則?！　?．心音強(qiáng)弱不一致，有些心跳聽不到第二心音?！　?．脈搏短絀（即橈動(dòng)脈的搏動(dòng)次數(shù)少于心跳次數(shù)）。（二）期前收縮：提前出現(xiàn)的心跳。這次搏動(dòng)的第一心音較正常者響亮，第二心音正?；驕p輕，其后有較長(zhǎng)的間歇期。四、心包摩擦音：是

7、一種音質(zhì)粗糙，似用指腹摩擦耳廓的聲音（有時(shí)較柔和），近在耳邊，其發(fā)生與心臟活動(dòng)一致，而與呼吸無(wú)關(guān)，在收縮期和舒張期均能聽到（有時(shí)只在收縮期聽到）。通常出現(xiàn)于胸骨左緣第三、四肋間，取前傾坐位，屏住呼吸時(shí)易聽到，并可與胸膜摩擦鑒別將聽診器件向胸部加壓時(shí)，使摩擦音增強(qiáng)，可與皮膚摩擦音鑒別?？捎?個(gè)成份，可有3個(gè)成份，心室收縮-心室舒張-心房收縮均出現(xiàn)摩擦音。五、血管檢查（一）血管視診：　1．頸動(dòng)脈的搏動(dòng)情況（節(jié)律和強(qiáng)弱）。　2．頸靜脈有無(wú)怒張和搏動(dòng)?！?．毛細(xì)血管有無(wú)搏動(dòng)，觀察方法為：（1）輕壓指甲的末端，使指甲中

8、央部形成一小蒼白區(qū)，然后在該區(qū)（特點(diǎn)是紅白交界處）觀察有無(wú)紅與白交替出現(xiàn)的現(xiàn)象?！。?）用干凈的載玻片輕壓口唇粘膜，若能看到紅白部分的分界線節(jié)律地變動(dòng)，表示有毛細(xì)血管搏動(dòng)。（二）血管的觸診：　動(dòng)脈的觸診主要是檢查動(dòng)脈的脈搏，一般選擇橈動(dòng)脈，有時(shí)也應(yīng)檢查其他動(dòng)脈（如顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）。　檢查足背動(dòng)脈時(shí)通常用三個(gè)手指（食指、中指、無(wú)名指）。要注意其節(jié)律、速率、緊張度、強(qiáng)弱和動(dòng)脈壁的情況，