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1、王瑤芬診斷學(xué)教研室心臟雜音、血管檢查★掌握心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理、聽(tīng)診要點(diǎn)，掌握各種雜音的臨床意義，準(zhǔn)確地判別收縮期雜音與舒張期雜音。 ★掌握動(dòng)脈血壓的測(cè)定方法，了解其正常值及異常改變的臨床意義。熟悉血管檢查的方法，血管體征及臨床意義。目的要求是指心音與額外心音以外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中的異常聲音。雜音性質(zhì)的判斷對(duì)心臟病的診斷具有重要的參考價(jià)值。（一）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：正常血流呈層流狀態(tài)。在血流加速、異常血流通道等情況下，可使層流變成湍流或渦流而沖擊心壁、血管壁、瓣膜、腱索使其振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。具體機(jī)制如下：心臟雜音CardiacMurmurs一）血流
2、加速二）瓣膜口狹窄三）瓣膜關(guān)閉不全四）異常血流通道五）心腔異常結(jié)構(gòu)六）大血管瘤樣擴(kuò)張心臟大血管示意圖（二）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)：一）最響部位和傳導(dǎo)方向：1、雜音最響部位與病變部位有關(guān)：如在心尖部最響，提示二尖瓣病變；在主、肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示主、肺動(dòng)脈瓣病變；在胸骨左緣第3、4肋間最響，粗糙的收縮期雜音提示室間隔缺損。2、雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律：二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)；二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音則局限在心尖部。如果移動(dòng)聽(tīng)診器時(shí)，雜音逐漸減弱，而移近另一聽(tīng)診區(qū)時(shí)有增強(qiáng)且性質(zhì)不同，應(yīng)考慮兩個(gè)瓣膜或部位均有病變。2）心動(dòng)周
3、期中的時(shí)期：分為：收縮（早、中、晚）期雜音舒張（早、中、晚）期雜音連續(xù)性雜音雙期雜音一般認(rèn)為，舒張期和連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音；而收縮期雜音可能是器質(zhì)性也可能是功能性。三）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音調(diào)與音色的不同。形容音調(diào)為：柔和、粗糙。雜音音色：吹風(fēng)樣、隆?。ɡ坐Q）樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣（哈氣）樣、樂(lè)音樣、鳥鳴樣等。臨床上依據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。心尖區(qū)舒張期期隆隆樣雜音--二尖瓣狹窄的特征心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音--二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)柔和、高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音-----常為功能性雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)第2聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音--主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不
4、全。四）強(qiáng)度與形態(tài)：收縮期雜音強(qiáng)度一般采用Levine6級(jí)分級(jí)法，對(duì)舒張期雜音分級(jí)亦可參照，但一般分為輕、中、重三級(jí)?！るs音的紀(jì)錄方法：雜音級(jí)別做分子，6做分母。如響度為2級(jí)的雜音則記錄為：2/6級(jí)。雜音形態(tài)：①遞減型雜音（decrescendomurmur）：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音；②遞增型雜音（crescendomurmur）：二尖瓣狹窄的舒張中晚期雜音；③遞增-遞減型雜音（又稱菱形雜音，crescendo-decrescendomurmur）：主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音；④連續(xù)性雜音（continuousmurmur）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。⑤一貫型雜音
5、（plateaumurmur），強(qiáng)度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。各類型心臟雜音示意圖五)與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系二窄左側(cè)臥位主閉前傾坐位、呼氣末二閉仰臥位三狹/閉肺狹/閉仰臥位、深吸氣明顯☆從臥位或下蹲位迅速站立，二閉、三閉、肺狹、肺閉雜音減輕；肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)?！钌钗鼩夂缶o閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作（乏氏動(dòng)作，Valsalvamaneuver）時(shí)，胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，則經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減弱，而梗阻性肥厚型心肌病的雜音增強(qiáng)。（三）雜音的臨床意義雜音的聽(tīng)取對(duì)心血管病的診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值，但是有雜音不一定有心臟病，有心臟病也
6、可無(wú)雜音。根據(jù)雜音產(chǎn)生的部位有無(wú)器質(zhì)性病變可分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音。根據(jù)雜音的臨床意義又分為病理性雜音和生理性雜音（包括無(wú)害性雜音）。器質(zhì)性雜音是指雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變，功能性雜音包括：①生理性雜音；②全身性疾病（如甲亢）造成血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音；③有心臟病理意義的相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音。生理性雜音必須具備條件：只限于收縮期、心臟無(wú)增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無(wú)震顫。表：生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺D瓣區(qū)或/和心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)、全收縮期強(qiáng)度≤2/
7、6級(jí)≥3/6級(jí)震顫無(wú)可伴有震顫傳導(dǎo)局限沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)一)收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性：原因：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢…聽(tīng)診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、局限相對(duì)性：原因：左室擴(kuò)大所致二閉如：高心、冠心、擴(kuò)心器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病二閉、二尖瓣脫垂聽(tīng)診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級(jí)、持續(xù)長(zhǎng)，掩蓋S1、左傳。主動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性：原因：高血壓、動(dòng)脈硬化聽(tīng)診特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、A2↑器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病主動(dòng)脈狹窄聽(tīng)診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，噴射性、粗糙響亮，上傳，A2↓，伴震顫肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：原因：見(jiàn)于青少年聽(tīng)診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣、柔和、短，2/6級(jí)↓相對(duì)性：原因：肺動(dòng)脈高壓聽(tīng)
8、診特點(diǎn)：吹風(fēng)樣，A2↑器質(zhì)性：原因：風(fēng)心病肺動(dòng)脈瓣窄，少見(jiàn)聽(tīng)診特點(diǎn)
