資源描述：
《最新臨床醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)PPT課件產(chǎn)前出血-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、最新臨床醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)PPT課件產(chǎn)前出血-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識(2015)作者：于炎冰一、前言顯微血管減壓術(shù)(microvasculardecompression，MVD)的起源始于針對三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia，TN)外科治療的臨床研究。數(shù)十年的研究結(jié)果表明，小腦腦橋角(cerebelloponline?angle，CPA)責(zé)任血管壓迫不同腑神經(jīng)根進(jìn)／出腦干區(qū)(rootentr／exitzoon，REZ)可導(dǎo)致相應(yīng)癥候群，即神經(jīng)血管壓迫(neurovascularcompression，NVC)綜合征。對于能耐受開顱手術(shù)的
2、原發(fā)性TN、舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngealneuralgia，GN)患者而言，MVD已成為首選外科治療方法。將MVD與CPA腦神經(jīng)根選擇性部分切斷術(shù)(partialrhiZotomy，PR)有機(jī)結(jié)合以盡量提高手術(shù)有效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率是功能神經(jīng)外科醫(yī)師的主要努力方向。二、原發(fā)性TN的診斷1.原發(fā)性TN的臨床表現(xiàn)：原發(fā)性TN主要表現(xiàn)為在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。疼痛大多為單側(cè)，偶見雙側(cè)先后發(fā)病者表現(xiàn)為撕裂樣、電擊樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣劇痛，可伴患側(cè)流淚、流涎、流涕或面部抽搐。存在觸發(fā)點或扳機(jī)點，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇溝、牙齦、頰部、口角等處，可由咀嚼、進(jìn)食、
3、飲水、風(fēng)吹、寒冷、刷牙、洗臉、說話等動作誘發(fā)。部分患者可有間歇期，時間數(shù)周至數(shù)年不等。TN的影像學(xué)檢查及意義詳見《中國顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣專家共識(2014)》。2.繼發(fā)性TN:繼發(fā)于CPA腫瘤的TN在癥狀、體征上難以同典型的原發(fā)性TN相鑒別，確診右賴于CT、MRI。當(dāng)TN與其他顱神經(jīng)疾患伴發(fā)時，CPA腫瘤的可能性明顯增大。本文主要針對原發(fā)性TN的外科治療進(jìn)行闡述。3.原發(fā)性TN的鑒別診斷：TN的多病因性導(dǎo)致了其診斷及鑒別診斷的困難。原發(fā)性TN需同其他頭面部疼痛性疾病相鑒別．如（GN、中間神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、不典型面痛、叢集性頭痛、帶狀皰疹后面痛、牙源性疼痛等。可資鑒別的典型原發(fā)性TN臨
4、床特點包括：(1)疼痛明確的范圍性；(2)發(fā)作性；(3)存在緩解期；(4)有誘發(fā)因素及扳機(jī)點；(5)初始時服用卡馬西平有效。三、原發(fā)性GN的診斷1.原發(fā)性GN的臨床表現(xiàn)：GN較少見，發(fā)作性疼痛局限于一側(cè)舌根、扁桃體區(qū)、咽部、下頜角、乳突區(qū)、外耳道區(qū)，吞咽、咀嚼、說話、咳嗽、哈欠均可誘發(fā)，少數(shù)患者可伴發(fā)心源性暈厥、心律失常及低血壓等表現(xiàn)，咽部噴涂地卡因后疼痛緩解是GN的最重要特點。服用卡馬西平多有效。2.原發(fā)性GN的鑒別診斷：莖突過長、CPA占位性病變、惡性腫瘤（如鼻咽癌）侵及顱底是其常見的繼發(fā)病因，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查莖突正側(cè)位平片及CT或MRI。四、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證手術(shù)適應(yīng)證：并非所有的原發(fā)
5、性TN、GN都需要外科治療，卡馬西平在今后很長一段時問內(nèi)仍將是對癥治療TN、GN效果最確切、最為常用的藥物。應(yīng)注意卡馬西平的毒副作用，包括：嗜睡、頭暈、胃腸道反應(yīng)、共濟(jì)失凋、肝臟損害、白細(xì)胞降低、嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如剝脫性皮炎）等。該藥的毒副作用使相當(dāng)部分患者無法耐受而尋求其他治療方法。臨床上既應(yīng)避免盲目擴(kuò)大MVD的適應(yīng)證，又必須明確：對于能耐受開顱手術(shù)的患者，MVD是自選外科治療方法，優(yōu)于伽瑪?shù)痘蛏漕l等其他手段。TN、GN的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)原發(fā)性TN、GN，排除繼發(fā)病變；(2)癥狀嚴(yán)重，影響患者日常生活；(3)保守治療效果差或有嚴(yán)重副作用；(4)患者有積極手術(shù)治療的要求。2.手術(shù)禁忌證：(
6、1)同其他全麻開顱手術(shù)禁忌證，如存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病且控制不佳等；(2)患者對手術(shù)療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥理解不夠、準(zhǔn)備不充分。五、手術(shù)技術(shù)1．巖上靜脈的處理策略：(1)CPA探查中的巖上靜脈處理原則：位于顱底的巖下靜脈屬支如妨礙手術(shù)人路可直接電凝后切斷，靠近小腦幕方向的巖上靜脈屬支則盡量不予切斷以免導(dǎo)致靜脈性梗塞甚至出血等嚴(yán)重后果。在TNMVD術(shù)中因巖上靜脈屬支阻擋手術(shù)入路，無法在不離斷靜脈的情況下自三叉神經(jīng)根與小腦幕之間間隙深入時，可從聽神經(jīng)上方入路進(jìn)行探查。(2)巖上靜脈的電凝處理與止血：當(dāng)巖上靜脈屬支較短粗、游離度較小時，試圖通過解剖蛛網(wǎng)膜或經(jīng)聽神經(jīng)上方入路良好顯露三叉神經(jīng)根與小腦幕之間R
7、EZ的嘗試有時是徒勞和危險的，強(qiáng)力牽拉小腦半球可將巖上靜脈主干自巖上竇處撕裂，造成意外的大出血，此時還以切斷靜脈為宜。電凝靜脈時應(yīng)貼近其小腦側(cè)以較小功率反復(fù)燒灼，較粗的屬支有時需分?jǐn)?shù)次方能完全切斷。電凝靜脈前應(yīng)盡量游離切斷靜脈周圍的蛛網(wǎng)膜，以免電灼導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜收縮，進(jìn)而牽拉靜脈致巖上竇處撕裂出血。偶可遇見牽拉或電凝過程中靜脈破裂洶涌出血，往往令術(shù)者措手不及，吸凈術(shù)野后耐心壓迫止血是唯一處理方法。(3
