最新華法令抗凝治療PPT課件.ppt

《最新華法令抗凝治療PPT課件.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。

1、華法令抗凝治療華法林是最常用的口服抗凝藥物，其療效確切已被越來越多的醫(yī)生認識和接受，如何正確使用華法林，合理監(jiān)測調整劑量，已成為心血管醫(yī)生經(jīng)常面臨的臨床問題。作用機制華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2的形成。KH2通過對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進凝血因子結合于磷脂表面，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調制素C和S的羧化作用。影響藥效的因素藥物的相互影響（二）保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑能抑制S-華法林異構體代謝清

2、除（S-華法林異構體比R-華法林異構體抗凝效率高5倍，因此臨床上抑制S-華法林異構體的代謝尤為重要）。與之相反西米替丁和奧美拉唑能抑制R-華法林異構體代謝清除，適當延長PT。胺碘酮對S-和R-華法林異構體代謝清除都有抑制作用。有些藥物通過抑制維生素K依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強華法林的抗凝作用。如：二代、三代頭孢菌素、甲狀腺素、每天>1.5g的水楊酸和對乙酰氨基酚、肝素等。影響藥效的因素藥物的相互影響（三）阿司匹林、非甾體類抗炎藥和高劑量盤尼西林，能抑制血小板功能增加華法林相關性出血。這些藥物中阿司匹林最重要，因為它廣泛應用于

3、臨床且作用時間長。紅霉素和一些促蛋白合成甾類加強華法林抗凝作用的機制不清。食物中維生素K攝入不足時，磺胺和廣譜抗菌素能加強華法林的抗凝作用，機制可能與腸道正常菌落清除有關。影響藥效的因素飲食接受華法林長期治療的病人對飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0

4、.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。影響藥效的因素疾病狀態(tài)肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強。腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。抗凝強度監(jiān)測１、PT是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標，它能反映三種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的減少，但不夠精確。２、INR標準模型在1982年被采用，計算公式為INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血活酶反應性）INR監(jiān)測存在的一些問題INR測定的準確性與試劑的ISI有關。凝血活酶試劑的ISI值越高，INR測定

5、的變異系數(shù)越大。不同儀器系統(tǒng)對ISI值有影響，因此應在每個儀器系統(tǒng)重新測定和矯正凝血活酶的ISI（LocalISI），以進一步減少誤差。INR系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠性（INR是規(guī)律的抗凝治療6周后根據(jù)ISI計算所得出）。劑量與監(jiān)測（一）華法林劑量分為起始量和維持量。一般起始劑量為每天3mg，INR達標后給予維持量。對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量相應減少。根據(jù)華法林使用的不同劑量，一般治療后2-7天出現(xiàn)抗凝療效。如需快速抗凝，可同時給予肝素≥4天，INR達到目標范圍后2天停用肝素。通常不需要使用負荷劑量的華法林。劑量與監(jiān)測

6、（二）華法林治療開始階段應每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩天在目標范圍內，然后每周監(jiān)測2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次。調整劑量時需重新監(jiān)測。由于飲食、藥物、酒精、順應性差等因素影響，華法林劑量-反應有時會出現(xiàn)很大波動。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內。INR高于目標上限時出血危險性急劇增加，INR低于2.0時栓塞危險性增加。監(jiān)測與管理建立規(guī)范化、專業(yè)化的血栓防治門診。教育患者：抗凝治療的風險；注意避免外傷；規(guī)律飲食；盡量不要同時應用其他抗血栓藥物；定期檢測INR；掌握藥物劑量；按時服藥（忘記服藥后在

7、當天補上或在第二天繼續(xù)正常用藥）；高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。定期舉辦血栓防治講座。INR異常升高處理（一）INR和出血危險性密切相關。當INR>4時出血危險性增加，>5時危險性急劇增加。以下三種方法可降低INR：⑴停用華法林治療⑵使用維生素K1⑶輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物目前尚無比較這些措施和臨床終點的隨機實驗，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。INR異常升高處理（二）停用華法林，INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時內降到正常。高劑量的維生素K1（如：10mg）可過度降低INR，并在一周內引起華法林抵抗

8、。靜脈輸注維生素K1起效快，但可引起過敏反應，沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴重的并發(fā)癥。維生素K1皮下注射效果不可